Çocuk ve Ergenlerde Başağrısı

Bu yazıda, TÜRK NÖROLOJİ DERNEĞİ'nin Rehberi 2015'den alıntılar yapılmıştır.

Ozellikle migren tipi başağrılarında depresyon, anksiyete bozuklukları, uyku bozuklukları, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB), distimik bozukluk, bulimi, katapleksi, iritabl kolon sendromu, premenstruel disforik bozukluk, fibromiyalji, sosyal fobi, Tourette sendromu ve obsesif kompulsif bozukluk (OKB) gibi durumlar sıkca birlikte gozlenmektedir.

Ruhsal bozuklukların birlikteliğinin başağrısı ataklarının tekrarlama ve hastalığın kronikleşmesinde onemli bir yere sahip gorunmektedir. Cocuk ve ergendeki depresyon ve anksiyete bozukluğu ile tum başağrı tipleri ilişkili olabilir (migren, gerilim tipi başağrısı, v.b.) Migren yanısıra yuksek duzeyde kaygısı olan cocuk ve ergenlerde genetik yatkınlığın yuksek olduğu bildirilmiştir. Fobik bozukluğu olan erkeklerde de, migren ataklarının daha sık ve daha uzun surduğu belirtilmektedir. Cocuk ve ergen başağrılarında genel olarak en sık gorulen ruhsal bozukluklar OKB, yaygın anksiyete bozukluğu (YAB), postravmatik stres bozukluğu (PTSB), sosyal fobi ve ozgul fobi’dir.

ÇOCUKLARDA MİGREN DIŞI BAŞAĞRILARINA KLİNİK YAKLAŞIM

Fusun Ferda Erdoğan

Toplum temelli calışmalarda başağrısı sıklığı okul cocuklarında % 58.4 olarak bulunmuştur. Primer başağrıları % 34,1 oranında iken sekonder başağrılarının % 4,4 sıklıkta olduğu ve sekonder başağrılarına coğunlukla viral enfeksiyonlar ve hafif kafa travmalarının neden olduğu saptanmıştır.

Cocuklarda en sık gorulen akut başlangıclı, tekrarlayan başağrıları, migren ve gerilim tip başağrısıdır. Kume başağrıları cocuklarda son derece nadir gorulmektedir. Zaman icinde kotuleşen kronik ve progresif başağrılarının nedenleri arasında beyin tumorleri ve benign intrakraniyal hipertansiyon vardır.

Oyku ve muayene bulgularına gore goruntuleme istenebilir.Yapılan calışmalar sonucu oluşturulan rehberlerde goruntuleme ihtiyacını en iyi belirleyen yontemin dikkatli bir norolojik muayene olduğu saptanmıştır. Bu rehberler, ayrıca bize ozellikle oksipital başağrısının daha ileri değerlendirmeleri hak ettiğini gostermektedir. Kraniyal MRG yapısal anomaliler icin en hassas inceleme yontemidir; klinik ozellikler ya da muayene bulguları ile vaskuler tutuluma ait ip ucları var ise MR anjiyografi de incelemelere eklenebilir. Buyume-gelişmenin değerlendirilmesi, sekonder amenore varsa dikkat edilmesi gerekir. Goz dibi muayenesi mutlaka yapılmalıdır. Papil odem, retinal kanama, depresyon ozellikle değerlendirilmelidir. Teşhiste en onemli nokta oykudur.

Gerilim Başağrısı

Gerilim başağrısı ergenlerde en sık karşılaşılan başağrısıdır. Ergenlerde % 15-20 oranında gorulurken daha kucuk cocuklarda sıklığı azalmaktadır. Periyodik olarak oluşur, ayda 15 gunden az goruluyorsa epizodik, 15 gunden fazla ise kronik gerilim başağrısı olarak adlandırılır.

Epizodik gerilim başağrısının tedavisinde parasetamol, non-steroid antiinflamatuar ilaclar etkilidir. Onbeş yaşından kucuk cocuklara aspirin Reye sendromu riski nedeniyle onerilmez, parasetamol cok kucuk cocuklarda da guvenle kullanılabilir. Sık ağrısı olan cocuklarda ise proflaktik farmakolojik tedaviler kullanılmalıdır. Ozellikle kronik gerilim tip başağrısında da proflaktik farmakolojik tedaviler gereklidir, amitriptilin faydalı olabilir.

Trigeminal Otonomik Başağrıları

Primer başağrılarından biri olan trigeminal otonomik başağrıları kume başağrıları, paroksizmal hemikrania ve kısa sureli unilateral noraljiform başağrısı atakları ile birlikte konjuktival kızarıklık ve goz yaşı akması ile karakterize başağrılarıdır (SUNCT). Bu ağrılar cocuklarda oldukca nadirdir. Erişkindekine benzer ozellikleri vardır.

Küme Başağrıları

Oldukca şiddetli, haftalar ya da aya yakın bir donemde bir sure tekrar eder ve ardından başağrısız bir donem gelir. On yaşından kucuk cocuklarda oldukca nadirdir. On-onsekiz yaş arasında % 0,1 oranında gorulur, erkeklerde daha sıktır, gozde kızarma, goz yaşı akması, burun akıntısı ve goz kapağında duşukluk vardır. Ağrı, 15 dakika- 3 saat arasındadır, cok daha kısa sureli de olabilir. Ağrıların sıklığı ve suresi erişkinlere gore daha azdır. Tedavide oksijen başarı ile kullanılabilir. Verapamil epizodik ve kronik kume başağrısında etkilidir, duşuk dozlardan başlanarak titre edilmesi gerekir.

SUNCT

Unilateral, trigeminal oftalmik alana lokalize, yayılabilen nevraljik, 5-240 sn suren, otonomik bulguların eşlik ettiği ağrılardır. Gunluk epizodlar bir hafta devam ederek ara verir ve sonra tekrar başlayabilir. Triptanlar ve antiepileptikler işe yarayabilir. Spontan iyileşmeler olabilir. Sekonder SUNCT posterior fossa ya da pituiter lezyonlarda gorulebilmektedir.

Paroksizmal hemikrania

Her zaman başın aynı tarafında olan indometazine iyi cevaplı ağrılardır. Frontal, orbital, supraorbital, temporal, oksipital yerleşimli olabilir. Otonomik bulgular her zaman olmayabilir.

Primer İdiyopatik Zonklayıcı Başağrısı

Cocuklarda son derece nadirdir. Bilateral, unilateral, değişken, multifokal ya da santral, herhangi bir lokalizasyonda olabilir, birkac saniye-dakika surer. Otonomik bulgular yoktur, egzersize bağlı olabilir. Karbamazepin, amitriptilin, melatonin tedavide kullanılabilir.

Gök Gürültüsü Başağrısı

Ani başlangıclı ve saniyeler icinde en şiddetli haline ulaşan ağrı, cocuklarda subaraknoid kanamalar, 3. ventrikul kolloid kisti, intrakraniyal enfeksiyonlar, intrakraniyal hipotansiyon, reversibl serebral vazokonstriksiyon sendromu (Call-Fleming sendromu) nedeniyle gorulebilir.

Nummular Başağrısı (bozuk para şeklinde başağrısı)

Bu ağrı, surekli, aralıklı ya da epizodik olabilir. Cocuklarda başlangıc gosterdiği bildirilmiştir. Tipik olarak saclı deride pariyetal bolgededir, multifokal olabilir. Ağrının sınırları, şekli, boyutu belirgindir, yuvarlak ya da elips şeklinde 1-6 cm capındadır. Hassasiyet, parestezi ve dokunmakla artış olabilir. Gabapentin, lamotrijin, amitriptilin, non-steroid antiinflamatuar ajanlar işe yarayabilir.

Kırmızı Kulak Sendromu (trigeminal otonomik refleks: eritromelaljia)

Bu son derece nadir gorulen sendrom, dış kulakta unilateral ya da bilateral paroksizmal yanma hissi ve belirgin renk değişikliği ile birliktedir, boyun da etkilenebilir. Renk değişikliği bazen ağrı olmaksızın gorulebilir. Pediyatrik olgular bildirilmiştir. Birkac saniyeden 30-60 dakikaya kadar surebilir ve atak sayısı cok olabilir. Sıcak-soğuk, ciğneme, hapşırma gibi hareketler tetikleyebilir. Non-steroid antiinflamatuar ilaclar ve gabapentin etkili olabilir.

Boyun-Dil Sendromu

Bu nadir sendrom ipsilateral dilde hissizlik, unilateral servikojenik ya da oksipital ağrı ile şekillenir, saniyeler-dakikalar surer, ergenlerde gorulebilir. Akut başlangıclı zonklayıcı bir ağrıdır. Dilde hareketler, paralizi, spazm ve dizartri olabilir. Ağrı başın ani hareketleri ile tetiklenebilir.

Sekonder Başağrıları

Sekonder başağrıları organik başağrıları olarak da adlandırılabilir. Kronik başağrıları cocuklarda nadiren onemli intrakraniyal patolojiler nedeni ile gorulur. Sekonder ağrılara yol acan bazı onemli nedenler: Travma, vaskuler bozukluklar, hidrosefali ve neoplazmlar, madde kullanımı, intrakraniyal enfeksiyonlar, metabolik bozukluklar ve hipoksi, kraniyum ve sinuslere ait hastalıklar, epileptik bozukluklardır (iktal epileptik başağrısı). Sonuc olarak cocuklarda sıklıkla primer başağrıları olmak uzere genel olarak başağrıları sıkca gorulmekte ve sıklığı da artmaktadır. Başağrısı yaşam kalitesini onemli olcude etkileyen bir hastalıktır. Akut ya da kronik başağrısı yakınması bulunan cocuğun oyku, fizik ve norolojik muayenesinin ayrıntılı değerlendirilmesi ile doğru tanıya buyuk oranda yaklaşılabilir ve gereken olgularda goruntuleme ve diğer laboratuvar incelemeleri ile kesin tanıya ulaşılabilir.

Cocukluk doneminde sık gorulen ağrılar erişkin donemde ağrının kronik hale gelmesi acısından risk taşımaktadır. Bu nedenle bu yaş grubunda ağrının dikkatlice değerlendirilmesi, mumkun olan en kısa surede uygun ve etkin tedavinin başlanması ve hasta izlemi cok onemlidir.