Yeme ve Beslenme Bozuklukları


Küçük çocuklarda yeme düzeni gelişimi ve yeme sorunları için tıklayınız...

Ergenlikte ne tür yeme sorunları görülebilir?

Yeme ve uyuma en temel yaşamsal ihtiyaçlar arasında olduğu için temel olarak içgüdüsel olarak düzenlenen işlevlerdir. İnsanlarda da yeme ve uyuma ihtiyacı oldukça içgüdüseldir ve açlığa ve uykusuzluğa karşı koymak çok zordur. Ancak yaşamsal öneme sahip bu işlevler psikolojik faktörlere karşı oldukça duyarlıdır ve pek çok psikiyatrik bozukluğun erken dönemlerinde yeme ve uyku sorunları görülebilir. Günlük hayatımızda bizi olumlu ya da olumsuz etkileyen pek çok olay iştahımızı ve uykumuzu kaçırabilir. Depresyonun, bipolar afektif bozukluğun, şizofreninin de temel belirtileri arasında iştah ve uyku sorunları yer alır. Dikkat eksikliği olan ergenlerde de uyku ve iştah sorunları sıktır. Bazı durumlarda yeme ya da uyku düzeninin bozulması psikiyatrik bozukluğun temel belirtisidir. Anoreksiya nervoza, bulimiya nervoza gibi bozukluklardan temel sorun yeme ile ilgilidir. Uyku ve beslenme alışkanlıkları temel olarak erken çocukluk döneminde gelişse de, ergenlik döneminde de bu düzende bozulmalara sık rastlanır.

Biyolojik, psikolojik ve kültürel etkenlerin karmaşık etkileşimi sonucu ortaya çıkan yeme bozuklukları, hem ruhsal hem de bedensel boyutları olan ve ciddi komplikasyonlara ve ölüme yol açabilen bir hastalık grubudur. Yeme bozuklukları arasında ise şunlar sayılabilir:

Anoreksiya nervoza. Anoreksiya nervoza özellikle ergenlik yaşlarında başlayan ve kızlarda yaklaşık 9 kat daha fazla görülen yeme bozuklukları arasında yer alır. Anoreksiya nevroza, kişinin beden algısının bozulduğu, diyet ve kilo verme ile aşırı meşguliyetin görüldüğü, oldukça ciddi bir seyri olabilen bir bozukluktur. Kişi kilo kaybetmesine rağmen kendini kilolu görmeye devam eder, dirençli bir şekilde diyet yapmayı, egzersizle kilo vermeyi sürdürebilir. Anoreksiya nevroza tanısı alanların %10-15’i çeşitli metabolik bozukluklar ya da enfeksiyon gibi ikincil olarak gelişen nedenlerle hayatlarını kaybederler.

Bulimiya nervoza. Bulimiya nervoza da özellikle ergenlik yaşlarında başlar ve kızlarda daha sıktır. Bu bozukluk aşırı, tıkınırcasına yeme atakları ve sonrasında kişinin kendini kusturması gibi belirtilerle seyreden, diğer bir yeme bozukluğudur.

Pika. Bu bozukluk daha çok ergenlik öncesi dönemde görülür. Yenmemesi gereken maddeleri (örneğin, toprak, kum, tebeşir vs) yemenin görüldüğü bu bozukluk da yeme bozuklukları arasında sayılabilir.

Anoreksiya nervoza nedir ve neden olur?

Anoreksiya nervoza 19. yüzyılın ikinci yarısından itibaren tibbi bir sorun olarak tanımlanmaya başlamıştır (Çepik-Kuruoğlu, 2008). Bu bozukluk özellikle 20. yüzyılda Batı ülkelerinde yaygın olarak görülmeye başlamıştır. Çok eski çağlardan beri bilinçli bir şekilde kişinin kendisini aç bırakması durumu görülmektedir. Özellikle dini bir ibadet yöntemi olarak uygulanagelmiştir. Ölürcesine aç kalmanın görüldüğü uç örneklerine asetizmde (çilecilik) rastlanmaktadır. Ancak günümüzde anokreksiya nervoza tablosu daha çok ergenlik ya da genç erişkinlik dönemindeki kızlarda görülen, temel hedefi zayıf bir bedene sahip olmak olan bir davranış şeklini almıştır.

Anoreksiya nervoza en sık orta ergenlik döneminde başlar ve kızlarda yaklaşık 9 kat daha sık görülür. Bu bozukluğu olan ergenler beden şekilleri ve kilo düzeyleri ile aşırı bir meşguliyet içindedirler. Kilo alacakları ile ilgili belirgin bir korku duyarlar. Kilo artışını kontrol etmek için diyet ve egzersiz yaparlar. Zamanla yedikleri miktar azalır. Kilo kaybetmelerine ve diğerlerinin kendilerini kilolu olmadıklarını söylemelerine karşın genellikle ikna olmazlar. Zamanla adet düzensizlikleri başlar. Kansızlık ve kan dolaşımında elektrolit (potasyum, kalsiyum, sodyum düzeyi vb.) düzensizlikleri gelişir. Sosyal etkinliklere ilgi azalır. Mükemmeliyetçilik, depresif duygudurum ve aile çatışmaları belirgindir. Hastalığın ciddiyetini inkar etme eğilimi çoğu hastada önemli bir bulgudur. Kilo vermeyi sürdürmek ya da kilo almayı engellemek için çeşitli davranışlar geliştirirler. Tartılma dönemlerinde giyslerinin içlerine ağırlık ekleyebilirler, yemek yeme zamanında yalnız kalmayı isteyebilirler. Kilo kaybı arttıkça fiziksel bulgular da ortaya çıkmaya başlar. Güçsüzlük, yorgunluk, sersemlik hissi, nefes darlığı, göğüs ağrısı, konsantrasyon güçlükleri, kusma, karın ağrısı, kabızlık, cinsel istekte azalma, tüylenme, tansiyon düşüklüğü gibi pekçok belirti ortaya çıkabilir. Ölüm genellikle elektrolit dengesizliklerine ya da enfeksiyonlara bağlı olarak gerçekleşir.

Anoreksiya nervozanın neden ortaya çıktığını inceleyen farklı varsayımların birbirlerine üstünlükleri gösterilememiştir. Bu bakımdan anoreksiya nervoza biyo-psiko-sosyal etkenlerin birlikte rol aldığı oldukça karmaşık bir oluşum mekanizmasına sahip olması açısından ilgi çekicidir. İkiz ve aile çalışmaları hem anoreksiya nervoza hem de bulimiya nervozada genetik etkileri desteklemektedir. Yeme bozukluğu olan kişilerin ailelerinde yaşam boyu yeme bozukluğu görülme riski, yeme bozukluğu olmayanlarla karşılaştırıldığında yaklaşık 10 kat daha fazladır (Çepik-Kuruoğlu, 2008).

Psikodinamik yaklaşımlar yeme bozukluklarının önemli bir bölümünde temel sorunun özerklik mücadelesi olduğunu vurgular. Bazen ergenin kendisine ait olarak hissedebildiği tek varlık kendi bedenidir ve bunu kendine ve başkalarına ispatlama gereksinimi duyabilir. Benzer şekilde 1-4 yaş çocuklarında görülen yeme bozukluklarının büyük bir kısmında da özerklik mücadelesi göze çarpar. Bedene yönelen öfkenin (ör, bilekleri kesmeye kalkma, ilaç içme, yeme bozuklukları geliştirme) daha çok kızlarda görülmesinin iki temel nedeni olabilir. Birincisi, kızlar için beden ve bedenin tümü –erkeklerle karşılaştırıldığında- daha belirgin bir cinsel nesne olmuştur. Cinsel kimlik gelişiminde sorunlar yaşayan ya da beden imgesi açısından düşük özgüvene sahip kızlarda beden ötekileştirilmek istenir. Bedene zarar vererek ondan uzaklaşmak, kendiliğin diğer parçalarını ondan korumak hedeflenir. İkincisi, kızlar pek çok kültürde –erkeklerle karşılaştırıldığında- daha az sosyal ve kültürel haklara sahiptir. Örneğin, erkekler daha geç saatlere kadar dışarıda kalabilir, cinsel açıdan daha özgürce davranabilir, evin ve çocukların ihtiyaçlarını eşine yükleyebilir. Sorumlulukları altında sıkışan ve yeterince hakka sahip olamayan genç kız elindeki tek varlığı olarak bedenine sahip olduğunu gösterir. Bedene artan yatırım çoğu zaman duygusal sorunların fiziksel belirtilerle dışa vurulmasını (ör, karın ağrıları, baş ağrıları, kasılmalar, uyuşmalar, vb.) da tetikler. Vajinismus (cinsel ilişki öncesi vajina kaslarının sert bir şekilde kasılarak ilişkiye izin vermemesi) gelişiminin psikodinamik temelinde de bedene sahip çıkma, özerklik mücadelesi olduğu görüşü savunulmaktadır. Öte yandan, ergenlik döneminde içe yönelim bozuklukları (ör, depresyon, anksiyete bozuklukları) daha çok kızlarda görülür. Bu bozuklukların bir belirtisi olan değersizlik duyguları, kendilik değerinde düşme de ergende kendi bedenin yönelen agresyonu bir ölçüde açıklamaktadır.

Erken çocukluk döneminde babasıyla özdeşim kurmak adına annesinden duygusal yatırımı erken yaşta çekmek zorunda kalan erkek çocuğunun aksine, kız çocuğunun annesinden ayrılması daha zor ve sancılı bir süreç olabilir. Bu ayrışma zorluğunun da kızlarda özellikle ergenlik yıllarında daha fazla sorun yaşanması ile ilişkili olduğu da savunulmaktadır (Perl, 1999). Bazı durumlarda bedene yönelen agresyon ergenin özdeşim nesnelerine yönelen bir agresyonu da ifade edebilir (Schonert-Reich ve Offer, 1992). Örneğin kendi ebeveyni ile belirgin çatışma yaşayan, ebeveynini olumsuz olarak değerlendiren, ona benzemek istemeyen ergen kendinde ebeveynine benzeyen özelliklere karşı direnir ve bu özellikleri kendinde gördükçe kendine karşı da öfkesi artar. İlginç bir şekilde, bu kurama uygun şekilde genellikle kendine zarar verme davranışı özellikle ebeveyni tarafından kendine yönelmiş bir agresyon olarak algılanır. Bu algılama sonucunda verdiği tepki de böylelikle bu davranışın pekişmesine yardımcı olur. Benzer şekilde, terapi sürecinde ergenin kendine zarar verme davranışı göstermesi, terapistte de kendisine yönelmiş bir agresyon duygusunun oluşmasına yol açmaktadır.

Sosyal beklentiler ve medya da yeme bozukluklarının toplum genelinde daha sık görülmesini tetiklemiştir. Özellikle son yıllarda görsel basının tüm toplumlarda daha yaygın hale gelmesi ve şişmanlığın en önde giden damgalanma konularından birisi olması, zayıflık beklentileri yeme bozukluklarının alt yapısını hazırlamaktadır. Bazı gençler bu nedenle yanlış diyet yöntemleri denemeye başlayabilir, kilo ile aşırı bir meşguliyet içine girebilir ve zaman içinde yeme bozukluğunun derinleşmesine yol açabilirler. Sosyal ve kültürel faktörler tüm toplumu etkilese de biyolojik ve psikodinamik açıdan daha fazla yatkınlığa sahip ergenler daha büyük risk altındadırlar. Özellikle özgüven sorunu olan, aşırı kaygı belirtileri gösteren, takıntılı kişilik özelliklerine sahip bireyler için riskin daha yüksek olduğu söylenebilir. Öte yandan, cinsel istismar öyküsü de yeme bozukluğu olan ergenlerde daha sıktır. Erkeklerde ise, benzer biyolojik ve psikodinamik yatkınlıklar farklı tipte yeme bozukluklarını tetikleyebilir. Beden şeklinde memnun olmayan erkekler kaslı görünmek ya da yağlarını azaltmak için protein ağırlıklı, yoğun vitamin takviyeli diyetler yapabilirler. Aşırı egzersiz ve sporla meşgul olabilirler.

Bulimiya nervoza nedir ve neden olur?

Bulimiya Latince bous (öküz) ve limos (açlık) kelimelerinden türetilmiştir ve “bir öküzü yiyebilecek kadar açlık” ya da “bir öküz kadar yiyebilmek” anlamında hastalık düzeyindeki iştahı tanımlar. Bulimiya nervoza daha sıklıkla ergenliğin geç dönemlerinde başlar. Anoreksiya nervozadan çok daha sık görülür ve anoreksiya nervoza gibi kızlarda daha sıktır. 12-25 yaşları arasındaki kızların yaklaşık %1’inde görülür. Bulimiyada tıkınırcasına yeme atakları ve sıklıkla kusma ve dışkı söktürücü (laksatif) kullanımı gibi kilo korumaya yönelik geliştirilen davranışlarla seyreden bir hastalıktır. Anoreksiya nervozadan farklı olarak, bulimiyası olan ergenler sıklıkla normal kiloda ya da kilolu olabilirler. Aşırı yeme atakları günde bir iki kez yaşanabilir ve bir saatten uzun sürebilir. Bir oturuşta 1000-2000 kaloriden fazla, 5-10 porsiyon yemek yenildiği görülebilir. Bu yeme ataklarını açlık hissinden daha çok kaygı ve depresif duygulanım tetikler. Yeme atağı sonrasında yoğun bir suçluluk duygusu belirir ve sıklıkla kişi kendini kusturur.

Bulimiya nervoza hastalarının yaklaşık %80’i kendini kusturur, yaklaşık üçte biri dışkı söktürücü kullanır (Çepik-Kuruoğlu, 2008). Depresyon, aşırı egzersiz yapma, kontrol kaybı duyguları, alkol bağımlılığı, aşırı alışveriş yapma gibi ek sorunlar eşlik edebilir. Kendine zarar verme ve travma öyküsü bulimiya hastalarında sıktır (Dansky ve ark., 2000). Bulimiyada da çeşitli tıbbi sorunlar eklenebilir. Yorgunluk, halsizlik, konsantrasyon güçlükleri, mide şikayetleri, mide sıvısının yemek borusuna kaçması, kas krampları, diş çürükleri, yemek borusu zedelenmeleri ve yırtıkları, kısırlık sorunları görülebilir. bulimiyanın oluş nedeni anoreksiya nervoza ile özdeş olarak görülebilir ve ailesel, biyolojik, sosyokültürel, davranışsal nedenler ve yaşam olayları rol alır.

Yeme bozuklukları nasıl tedavi edilir?

Yeme bozuklukları tedavisinde ilk aşama genel tıbbi durumu, fiziksel belirti ve bulguları değerlendirmektir. Olası elektrolit dengesizliklerinin, vitamin eksikliklerinin, metabolik sorunların giderilmesi acil müdahale içinde yer alır. Özellikle serum sodyum, potasyum, kalsiyum, magnezyum düzeylerinin incelenmesi, kalp grafisi çekimi (elektrokardiyografi) yapılması önemlidir. Adetin kesilmesi söz konusuysa kadın doğum uzmanı değerlendirmesi ve hormon düzeyleri araştırması gerekli olabilir. İleri düzeyde kilo kaybı olan olgular öncelikle pediyatri ya da dahiliye servislerine yatırılabilirler. Yine belirgin kilo kaybı olan ancak acil tıbbi yaklaşım gerektirmeyen olgular psikiyatri servisine yatırılırlar.

Yeme bozukluklarının oluşum etkenlerinin çeşitliliğine paralel olarak tedavide de birden çok yöntem birarada uygulanır. İlaç tedavileri, psikoterapiler ve diyet danışmanlığı uygulanır. Tedavi ekibi içinde rol tanımları ve rol dağılımları net olmalı, hasta ve ailesinin eğitimine ve tedavi motivasyonuna önem verilmelidir. Önceleri hastalığı inkar süreci devam edebilir, hatta ağır olgularda gerçeği değerlendirmenin yitirilmesine ait (psikotik) belirtiler ve belirgin bilişsel işlev bozulmaları görülebilir. Zaman içinde hastanın işbirliğini kazanmak tedavide anahtar olmaktadır. Tedavide ilk hedef beslenmenin düzenlenmesi ve kilo alımının yeniden sağlanmasıdır. Haftada 0,5-1 kilo alımı hedeflenir. Hızlı kilo alımının sağlanması tedavi reddini tetikleyebilir. Uzun dönemli tedavide bilişsel davranışçı teknikler ve psikodinamik psikoterapi uygulanabilir. Bilişsel tedavide kontrol kaybına ilişkin korkular, yemekle ilgili inançlar, beden görünümü ve kendine güvenle ilişkili bilişsel şemalar, kişiler arası ilişkilerdeki bilişsel atıflar ve otomatik düşünceler ele alınabilir. Özellikle ergen hastalarda tedavi sürecine ailenin de dahil edilmesi son derece önemlidir. Aile terapileri ve aile danışmanlığı uygulamaları yapılabilir. İlaç tedavisinde özellikle serotonin gerialım engelleyicileri içinde yer alan fluoksetin kullanımı ile ilgili olumlu bulgular vardır (de Zwaan ve ark., 2004). Doz depresyon dozundan daha yüksek tutulur ve daha uzun süre tedavi planlanır. Akut dönemde mide bulantısı ve kusmaları azalttığı ve kilo alımını desteklediği için klorpromazin, kaygı ve depresif belirtleri azaltıığı ve iştahı artırdığı için mirtazapin gibi ilaçlar da kullanılabilir.

Hastaneden taburcu edildikten sonra yeme bozukluğunun tekrarlamamasına yönelik koruyucu önlemler alınmalıdır. Gencin düzenli ve sağlıklı bir beslenme alşkanlığı kazanması hedeflenir. Eşlik eden psikiyatrik bozuklukların ve kişilik sorunlarının belirtilerinin azaltılması amaçlanır. Diyet, aşırı egzersiz, kilo verdirici ilaçlar yasaklanabilir. Uzun dönemli takiplerde özgüvenin arttırılması, cinsiyet kimliği ve özdeşimlerle ilgili terapi sürecinin sürdürülmesi, mükemmeliyetçilik, “ye hep ya hiç” düşüncesi gibi takıntısal düşünce şemalarının değiştirilmesi amaçlanır (Stewart, 1998; Thompson ve ark., 1999).

Aşırı şişmanlığa (obezite) psikolojik yaklaşımda nelere dikkat edilmelidir?

Özellikle Amerikan toplumunda olmak üzere, Batı toplumlarında obezite yaygın bir halk sağlığı sorunu haline gelmiştir. Ülkemizde de yaklaşık beş çocuktan birinin aşırı kilolu olduğu söylenebilir. Ağırlığın (kilogram) boyun (metre) karesine bölünmesiyle (kg/m2) elde edilen sayıya beden kitle indeksi (BKI) denir. BKI’nin 25’in üzerinde olması kilolu olmayı, 30’un üzerinde olması ise obeziteyi ifade eder. Ergenlik döneminde obezite bir dizi fiziksel sağlık sorunlarıyla ilişkilidir (Zametkin ve ark., 2004). Bu sorunlar arasında şeker hastalığı (tip 2 diyabet), yüksek tansiyon, yüksek kolesterol ve uyku bozuklukları sayılabilir. Obezitenin temel nedenlerinden biri genetik etkenlerdir (Whitaker ve ark., 1997). Gebelik döneminde annenin şeker hastalığı göstermesi ve aşırı kilo alımı da risk faktörleri arasında sayılır (Whitaker ve Dietz, 1998). Ailenin beslenme alışkanlıkları da önemli etkenler arasındadır. Özellikle fast food ile beslenme, doymuş yağların ağırlıkta olduğu besinleri tüketme, kan şekerini hızla yükselten (glisemik indeksi yüksek) gıdaları aşırı tüketme obezitenin gelişimine neden olur. Yetersiz egzersiz düzeyi, televizyon ve bilgisayar başında uzun zaman geçirme ve sofra dışında da beslenmeye devam etme kilo alımını artırır.

Obezite ile mücadele etmek için geliştirilen en başarılı tedavi programları arasında aileye dayalı tedaviler yer alır. Yeme alışkanlıklarını değiştirmek ve yemek ve beslenme ile ilgili bilişsel şemaları yeniden şekillendirmek bilişsel davranışçı tedavilerin esasını oluşturur. Obeziteye yönelik ilaç tedavileri çocukluk ve ergenlik çağında genellikle önerilmemektedir (Daniels, 2001). Ancak insulin direnci olan ve kanda insulin düzeyi yüksek olan ergenlerde metformin kullanılabilir. Orta beyin bölgesinde merkezi bir yapı olan hipotalamus nedenli obezitede oktreotid, Prader-Willi sendromunda büyüme hormonu ve doğuştan leptin eksikliğinde ise leptin tedavileri uygulanabilir. Ciddi riskleri olabilençeşitli cerrahi yöntemler (bariatrik cerrahi, özellikle de gastrik bypass uygulaması) ileri derecede obezitesi olan ergenlerde kullanılabilir (Ebbeling ve ark., 2002). Öte yandan, obezitenin beraberinde getirdiği damgalama ve ayrımcılık nedeniyle psikososyal rehabilitasyon uygulamaları da gerekli olabilmektedir. Obezite ile mücadelede en etkin yaklaşımlardan bir diğeri de koruyucu yaklaşımlardır. Yeme alışkanlıklarının sağlıklı gelişmesini amaçlayan okul içi eğitimler, aile eğitimleri yararlı olmaktadır.

Sağlıklı yeme alışkanlığı neleri içerir?

Yeme ve içme günlük hayatın temel işlevlerinden biridir. Aynı zamanda sosyal yaşamın da önemli bir parçası haline gelmiştir. Ne yendiği ve nasıl yendiği de beden sağlığı ile doğrudan ilişkilidir.

Yeme ve beslenme davranışıyla ilgili şu noktalara dikkat etmek yerinde olur: