Seçici Konuşmazlık (Selektif Mutizm)

Karabekiroğlu, K., O. Sabuncuoğlu, M. G. Karaman, B. Taşkın ve M. Berkem, “Selektif Mutizm - Fluoksetin Kullanımı ve Komorbidite” 13. Ulusal Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Kongresi, 21, Ankara, 2003. (poster sunumu)

Selektif mutizm (SM), belli durumlarda normal konuşmanın varlığında, belli özel sosyal ortamlarda ve en sık olarak da okulda süreğen bir konuşmamazlık halidir.

Son yayınlanmış iki çalışmada Dr. Rapin, dil gelişiminde, bazı formlarda, SM olan %20-30 olguda gecikmeye dikkat çektiler. En sık olarak ifade edici dil bozuklukları ve artikulasyon bozuklukları eşlik etmekteydi [1]. Pek çok çalışma, SM gelişimi öncesinde belli davranışların (utangaçlık, sosyal fobi, kaçınganlık gibi) sıklıkla var olduğunu göstermiştir. Fakat bazı utangaç çocuklar, özellikle okula başladıkları dönemde ayrılık anksiyetesine bağlı, geçici olarak konuşmama dönemi yaşayabilirler. SM’de bu dönem kalıcıdır ve sıklıkla yıllar sürer. Bir çalışmada SM tanılı çocukların %68.5’u Gelişimsel bozukluk/gecikme gösterirken kontrol grubunda bu oran %13 olarak bulunmuştur. [2]. Yüksek komorbidite, gelişimsel bozukluklarla daha sık bir birliktelik varlığının gösterilmiş olması, sosyal faktörlerin SM gelişiminde ve tedavisinde etkin olduğu üzerine bulguların varlığı nedeniyle takip ettiğimiz SM vakalarında eşlik eden psikopatolojileri, sosyal faktörleri ve fluoksetin tedavisine cevabı incelemeyi amaçladık.

YÖNTEM

SM ortaya çıkış süreci, eşlik eden psikiyatrik özellikler ve bozukluklar, çevresel faktörler, huy özellikleri, gelişim öyküsü, aile içi ortamı ve stres faktörleri ve aile öyküsü gibi faktörleri ve tedaviye cevabı incelemek üzere geliştirilen “SF Görüşme Formu” ile hastalar tekrar değerlendirilmiştir. Boşanma, göç, ölüm, hastalık, travma, okula başlama, kardeş doğumu, ders başarısı özellikle incelenmiştir. Aile içi koruyuculuk, çatışma, ihmal gibi faktörler görüşmeci klinisyen tarafından puanlanarak değerlendirilmiştir. Hastalar ve aile bireylerinde komorbid psikiyatrik patoloji varlığı, DSM-IV’e dayalı yarı-yapılandırılmış bir görüşme formuyla değerlendirilmiştir.

BULGULAR

SM tanılı 8 kız (yaşları 7-10, ort:8.5) ve bir erkek (7 yaşında) toplam 9 hasta ortalama 2.44 (1,5-4) yıldır ev dışında konuşmuyordu. 6 hasta sosyal anksiyete bozukluğu, 2 hasta DEHB, 2 hasta BTA-yaygın gelişimsel bozukluk, 3 hasta tik bozukluğu, 2 hasta depresyon ve bir hasta OKB tanı ölçütlerini de karşılamaktaydı. 10-40 mg (ort:24.4 mg) fluoksetin kullanımı ve en az 3 aylık takip sonrası, hastalardan 5 tanesi belirgin derecede tedaviden faydalanırken, iki tanesi orta düzeyde yarar gördü. 2 hastada ise şikayetlerde bir değişiklik olmadı. Şikayetlerde değişiklik olmayan 2 hastada da beraberinde depresyon tanısı eşlik etmekteydi.

TARTIŞMA

Selektif mutizm (SM) ortalama 5 yaş civarında ortaya çıkar (1-7 yaşları arasında). Yaş küçüldükçe otistik spektrum bozukluklar da akla gelmelidir [1]. Gelişimsel dil bozuklukları SM tanısında dışlayıcı kriterler olarak belirlenmiş olmasına karşın Avrupalı çocuklarla yapılan bir çalışmada SM tanılı çocukların 1/3’ü ve New York örneklemindeki çocukların %20’si çeşitli gelişimsel dil bozukluklarına sahip bulunmuşlardır [1]. Kızlarda sıklık erkeklere göre daha yüksektir ( Beidel, 1991; Tancer, 1992 ). Bizim çalışmamızda 9 olgunun 8 tanesi kızdı ve belirgin bir çoğunluğu kızlar oluşturmaktaydı (8/9). Son yıllarda duygusal ve fiziksel travmanın etyolojide etkisi pek yüksek düzeyde bulunmamaktadır [4-6]. Öte yandan biyolojik olarak belirlenmiş huy özelliklerinin ve anksiyete varlığının SM gelişiminde temel rolü taşıdığı gösterilmektedir [7-10].

Ayırıcı tanısında geçici afaziler (postepileptik, migren), sağırlık, edinilmiş afaziler (travma, enfeksiyon, inme, edinilmiş epileptik afazi (Landau-Kleffner sendromu), santral sinir sistemi kitle lezyonu, santral sinir sistemi dejeneratif hastalığı) sayılabilir. Günümüzde SM, eskiden düşünüldüğü gibi nadir görülen bir bozukluk olarak görülmemektedir. Bir çalışmada, anaokulu, birinci ve ikinci sınıf çocukları arasında prevalansı %0.71(16/2256) olarak bulunmuştur [3]. Bazı yazarlar SM gelişiminde karşı gelme özellikleri, travma, aile nevrozları ve konuşma ve dil bozukluklarını öne sürerken ( Anstendig, 1999; Hayden, 1980; Leonard, 2000 ), diğer bazı yazarlar özellikle sosyal fobi gelişiminde ele alırlar ve SM tanılı olguların %97’sinin aynı zamanda sosyal fobi tanısını da aldıklarını göstermişlerdir ( Black and Uhde, 1995; Dummit ve ark., 1997 ). SM olgularının %70’inin ebeveynleri sosyal fobi ya da kaçıngan kişilik özellikleri gösterirler ( Black and Uhde, 1995). Bizim çalışmamızda da 5 olgunun özellikle babalarında sosyal fobi ve/veya kaçıngan kişilik özellikleri dikkat çekiciydi (5/9). Bir çalışmada anksiyete bozukluğu ve gelişimsel bozukuk/gecikme birlikteliği SM grubunda %46.3 bulunurken, kontrol grubunda %0.9 bulunmuş, SM tanılı çocukların %68.5’u Gelişimsel bozukluk/gecikme gösterirken kontrol grubunda bu oran %13 olarak bulunmuştur [2].

SM olgularının aile hikayelerinde SM, aşırı utangaçlık ve diğer anksiyete bozuklukları sıktır. Yaygın gelişimsel bozukluk varlığı dışlayıcı bir kriter olsa da pek çok çalışma SM’ye Asperger sendromunu sıklıkla eşlik eder bulmuştur. ( Brix Andersson ve Hove Thomsen, 1998; Gillberg, 1989; Wolff, 1995). SM olgularında Asperger tanısı (n.4;%7.4) iken, Asperger bozukluğunun normal toplum prevalansı %0.3’tür (Gillberg,1995). Simon ve ark, (1997) kromozom 18 anomalisi olan bir kızda SM, Hagerman ve ark (1999) bir kız çocuğunda Frajil X sesndromu ve SM birlikteliğini bildirmişlerdir. Ayrıca Asperger sendromu ve şizoid bozukluğu olanların ailelerinde SM insidansı daha yüksek olarak görülmüştür (Wolff,1995). Daha düşük IQ ortalamalarına sahiptirler (Kolvin and Fundudis, 1981). Ayrıca mental retardasyon da SM grubunda daha sıktır ( Klin and Volkmar, 1993 ).

Tedavide sıklıkla fluoksetin çalışılmış ve etkin bulunmuştur. Bir çalışmada 21 SM olgusunda fluoksetinin etkinliği gösterilmiştir [11]. 20 mg/gün fluoksetin, 21 olgudan 16’sının anksiyetesi ni belirgin olarak azaltmış ve toplumda konuşmaları artmıştır. Yaş büyüdükçe tedavi etkinliği düşmüştür [11]. Tedavide antidepresanların etkinliğinin çalışıldığı başka çalışmalar da mevcuttur [12-14]. İlaç tedavisine davranış terapileri, aile terapisi, okulla işbirliği eklenmesi tedavi etkinliğini arttırabilir.

KAYNAKLAR

[1] Martin TS (2001) Challenging Case: Developmental Delay and Regressions; Pediatrics Vol 107/4
[2] Hane Kristensen (2000) Selective Mutism and Comorbidity With Developmental Disorder/Delay, Anxiety Disorder, and Elimination Disorder; J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Vol 39/2
[3] Bergman RL, Piacentini J, McCracken JT (2002) Prevalence and Description of Selective Mutism in a School-Based Sample; J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Vol 41/8
[4] Krohn DD, Weckstein SM, Wright HL (1992) A study of the effectiveness of a specific treatment for elective mutism. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 31:711-718
[5] Wright HL (1968) A clinical study of children who refuse to talk in school. J Am Acad Child Psychiatry. 7:603-617
[6] Lowenstein LF (1979). The result of twenty-one elective mute cases. Acta Paedopsychiatry. 45:17-23
[7] Leonard H, Dow S (1995) Selective mutism. In: Marsh J.S., ed. Anxiety Disorders in Children and Adolescents. New York, NY: Guilford Press
[8] Beidel DC (1991) Social phobia and overanxious disorder in school-age children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 30:545-552
[9] Dummit ES III, Klein RG, Tancer NK, et al (1997) Systematic assessment of 50 children with selective mutism. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 36:653-660
[10] Steinhausen HC, Juzi C (1996) Elective mutism: an analysis of 100 cases. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 35:606-614
[11] Dummit ES III, Klein RG, Tancer NK, et al. (1996) Fluoxetine treatment of children with selective mutism: an open trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 35:615-621
[12] Golwyn DH, Weinstock RC (1990) Phenelzine treatment of elective mutism. A case report. J Clin Psychiatry. 51:384-385
[13] Black B, Uhde TW.(1994) Treatment of elective mutism with fluoxetine: a double-blind, placebo-controlled study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 33:1000-1006
[14] Leonard HL ve ark (1993) Elective mutism. Child Adolesc Psychiatry Clin North Am.2:695-707


Dr. Koray Karabekiroğlu