Enürezis nokturna (Yatak Islatma) ne demektir?

Normal gelişimleri sırasında çocuklar, genellikle 2-3 yaşları arasında mesane kontrolünü kazanmaya başlarlar. Gece kontrolü ise genellikle üçüncü ya da dördüncü yıllar arasında tamamlanmaktadır. Enürezis Nokturna (EN), DSM-IV tanı ölçütlerine göre; 5 yaşından büyük çocukların, uyku sırasında, tekrarlayıcı nitelikte, istemsiz idrar kaçırması, bu davranışın üç ay süre ile en az haftada iki kez ortaya çıkması, okul ya da sosyal yaşantı ile ilgili bir sıkıntı nedeni olması ve durumun tıbbi bir hastalığa bağlı olmaması olarak tanımlanır. EN, DSM-IV sistemine göre dışa atım bozuklukları arasında sınıflandırılırken, ICD sisteminde duygusal ve davranışsal bozukluklar başlığı altında sınıflandırılmaktadır (burada yaş sınırı 4 yaş olarak belirtilmektedir). Geceleri yatak ıslatma oluyorsa nokturnal, gündüzleri idrar kaçırma oluyorsa diurnal enürezisten söz edilir. Primer (birincil) enürezis en az 3 aylık kuruluk periyodunun olmadığı durumlarda görülen enüresizdir. Tüm enüretiklerin %80-90’ınını oluşturan bu grupta daha çok genetik yatkınlık, biyolojik ve gelişimsel etmenler sorumlu tutulmuştur. Sekonder (ikincil) enürezis ise belirli bir kuru dönemden sonra tekrarlamanın olmasıdır. İkincil EN en sık 5-8 yaşlar arasında görülür ve bu grupta daha çok psikolojik etmenlerin sorunu başlattığı ileri sürülmektedir.

Enürezisin nedenleri nelerdir?

Kalıtım (Genetik): Enüreziste kalıtımsal etmenler önemlidir. Enüretik çocukların %70-75’inin birinci dereceden akrabalarında devam eden enürezis veya geçmişte enürezis olduğu bildirilmektedir. Monozigot ikizlerde eş hastalanma (konkordans) oranının %69, dizigot ikizlerde %2-30 olduğu saptanmıştır. Bu bulgudan çıkarak EN için bir genetik yatkınlıktan söz edilebilir.

Mesane sorunları: İki yaşındaki bir çocuğun mesanesinin gerçek hacmi henüz oldukça küçüktür. Ancak 4 yaşındaki bir çocukta mesane, gece boşalmayacak kadar yeterli genişlemeye erişir. 5 yaşındaki bir çocuk ise refleks olmaktan çok, istemli olarak idrar yapma yeteneğini kazanır ve idrarını istemli olarak durdurması mümkündür. Enüretik çocukların ise işlevsel mesane kapasitesinin daha düşük olduğu, mesane iç kasının (internal sfinkter) tam olarak işlev görmesinin normalde en geç 6 yaşında tamamlanmasına karşın enüretiklerde bu sürenin uzadığı bildirilmiştir.

Uyku evreleri ile ilgili: Enürezisin derin uykuda ortaya çıktığı ve rüya eşdeğeri olduğu ileri sürülmüştür. Enüretik çocukların ileri derecede derin uykuları olduğuna inanılmaktadır. Fakat enüretik olmayan çocukların geceleri uyandırılmaları da aynı derece de güçtür. Birçok araştırmacı, enürezisin gecenin ilk üçte birlik kısmında ve yavaş dalga uykusu sırasında olduğunu bildirmektedir.

Gelişimsel sorunlar: Enüretik çocuklarda hem motor hem de dil gelişiminde gecikme olduğu saptanmıştır. Birçok enüretik çocukta saptanan koordinasyon sorunları gibi silik nörolojik belirtiler de gelişimsel sorunların başka bir göstergesidir. Enürezis için meme ile beslenme ve ilk doğmuş çocuk olmanın koruyucu faktör olduğu ileri sürülmüştür.

Hormonal etkenler: Enüretiklerde gece antidiüretik hormon (ADH) salınımlarının bozulduğu ve ADH’unun sirkadiyen ritmindeki anormalliğin enürezise yol açtığı ileri sürülmektedir.

Psikososyal etkenler: Tuvalet eğitimine erken başlama, katı tuvalet eğitimi ve anne-babanın uygunsuz veya kayıtsız tutumları EN’a zemin hazırlayabilir. Tuvalet eğitimine çocuğun mesane kasları (sfinkterleri) üzerindeki denetimini kazanmaya başladığı 1,5 yaş civarında başlanması daha uygun olur. Bu dönemde çocuk tuvalete uygun aralıklarla götürülür ve tuvaletini uygun yere yapması desteklenir. Çocuk tuvaletini söylemeye başlar başlamaz artık geceleri de bezsiz yatırılabilir. Tuvalet eğitimine 2,5 yaşından sonra başlanması da EN için zemin hazırlayabilir. Uzun süre bez kullanılması çocuğun sfinkter denetimini öğrenmesini geciktirebilir. Aile düzenindeki önemli değişiklikler ve kayıplar gibi zorlu yaşam olayları, özellikle sekonder EN’da nedensel açıdan önem taşırlar. Ailede ölümler, ayrılıklar, boşanma, geçimsizlikler, hastalıklar ya da okulda başarısızlıklar gibi yaşam olaylarının yaratacağı anksiyete enürezis ile ifade edilebilir. Kardeş doğumu ile başlayan ikincil enürezis bir regresyon belirtisi olabilmekte, bazen enürezis kardeşe duyulan saldırgan duyguların ifadesi olabilmektedir. Birçok enüretik çocukta psikiyatrik bozukluk olmamakla birlikte, bu çocuklarda psikiyatrik bozukluğun olasılığının diğer çocuklardan daha fazla olduğu belirtilmektedir. Özellikle dikkat ve dürtü kontrol sorunları EN yaşayan çocuklarda daha sıktır. EN tanısı alan çocukların benlik saygılarının kontrol grubuna göre daha düşük olduğunu, sorun düzelince benlik saygısının normale döndüğünü gösteren çok sayıda çalışma vardır.

Enürezis nasıl değerlendirilir?

Enürezis şikayeti olan çocuklarda özellikle üriner enfeksiyon, diabet ve epilepsi gibi olası fiziksel bozuklukları ortaya çıkarmak veya gelişmesine neden olan etmenleri tespit etmek ve çocuğun motivasyonunu değerlendirmek için ayrıntılı ve titiz bir öykü alınmalı ve uygun fizik muayeneler yapılamalıdır. Gerektiğinde sistometrogram, endoskopi ve radyolojik tetkikler istenmelidir. Eğer psikiyatri dışı tıbbi bir neden bulunursa enüretik çocuk o dal ile ilgili hekime gönderilmelidir. Psikiyatrik bozukluk da aranmalıdır. Yukarıda belirtilenlerden hiçbirisi bulunmazsa, çocukta zorlanmaya neden olabilecek etmenler değerlendirilmelidir. Ebeveynlerin tutumları ve kardeşlerin yatağı ıslatmaları araştırılmalı ve ebeveynlere çocuğa nasıl yardımcı olmaya çalıştıkları sorulmalıdır.

Enürezis nasıl tedavi edilir?

Beş-altı yaşından önce tedaviye başlamak nadiren gereklidir. Bu yaşlardan küçük enüretik çocuğu olan ebeveynlere problemlerine çözüm bulmak için danışmanlık yapılır. Fakat 6 yaşından büyük olanlar daha aktif yardıma ihtiyaç duyarlar. Tedavi yönteminin seçimi nedensel etkenlere, çocuğun yaşına, sorunun sıklığına, sonuçlarına ve tedavinin aciliyetine göre yapılır. EN tedavisinde çeşitli tekniklerden birkaçının birlikte kullanılması önerilir. Bu teknikler şunlardır: “Kayıt tutma ve ödüllendirme”, “Sıvı kısıtlanması ve gece uyandırma”, “Mesane eğitim egzersizleri”, “Sfinkter eğitim egzersizleri”, “Koşullandırma (Alarm cihazı)”, “İlaç tedavisi” vb…

ENUREZİS - OLGU ÖRNEKLERİ

Oğlum altını ıslatıyor…

Soru: Büyük oğlum 3,5 yaşında. Tuvalet alışkanlığına erken başladı. Fakat birkaç gündür gündüzleri tuvalete gidiyor daha sonra da “anne çamaşırıma yaptım” diye ağlıyor. Ayrıca iki gecedir yatağa da işiyor. Üstelik çok hırçınlaştı. Evde bize çok şiddetli hareketler yapıyor. Kardeşine vuruyor. Babası ve ben de elimizden geldiğince anlayışlı ve yumuşak davranmaya çalışsak da herhangi bir düzelme yok. Bu durum beni endişelendiriyor. Sürekli büyük olma çabasında, sürekli “ben büyüğüm, ben yaparım” gibi sözler söylemeye başladı. Neler yapmalıyım? Nasıl yaklaşmalıyım?

Yanıt: Alt ıslatma ile davranış sorunları, özellikle dikkat sorunları ve dürtüsellik (yani acelecilik, sabırsızlık ve düşünmeden hareket etme, tepki verme) çok sık birlikte ortaya çıkıyor. Zaten alt ıslatma sorunu psikolojik bir anlam taşıması için önceleri altını ıslatmayan, tuvalet eğitiminde bir sorun yaşamayan çocuğun 4-5 yaşlarından sonra bu problemi ortaya çıkarması ile oluyor. İlk akla gelenler, aile içinde olası değişiklikleri, örneğin babanın bir iş nedeniyle veya genel yoğunluğu nedeniyle evden biraz aha fazla uzak kalması, maddi, manevi bir sorun ortaya çıkması ya da şiddetlenmesi vs. gibi olası durumları gözden geçirmek iyi olur. Özellikle burada babanın onunla zaman geçirme miktarı ve içeriğine önem vermek isterim. Bütün bunlar bir yana zaten biyolojik özellikleri, doğası gereği bahsettiğim dikkat ve dürtü kontrolü ile ilgili sorunlar yavaş yavaş görünür olmaya başlıyor olabilir. Belki bu açıdan ayrıntılı olarak değerlendirilmesi yerinde olacaktır. Ayrıca yeme içme alışkanlıkları, yatmadan önce tuvalete gitme, idrar yolunu etkileyebilecek her türlü sorunu da değerlendirmek gerekir. Bütün bunlar ışığında sizin için en fazla anlam taşıdığını düşündüğünüz olasılığı ayrıntısı ile gözlemleyin bir müddet. Sorun devamı ve şiddetlenmesi durumunda genel bir değerlendirme iyi olabilir. Çünkü henüz yaşı küçük ve çocuk doktoru değerlendirmesinde tedavi gerektiren bir durum tespit edilmezse psikiyatrik yaklaşım için bir süre daha izlemek gerekebilir.

9 yaşındaki kızım bazen yatak ıslatıyor… Soru: 9 yaşındaki bir kız çocuğunun nadir olarak da olsa gece altına kaçırması büyük bir sorun mudur? Önlemini almak için yapılabilecek aşamalar nelerdir? Evlilikte her iki tarafın da ikinci evliliği olmakla birlikte ilk eşlerinden birer çocukları var, ayrıca ortak bir çocukları daha var. Nasıl yaklaşıp bu sorunların üstesinden gelinmeli?

Yanıt: Hemen her gün olmayan, daha önce problem yokken sonradan başlayan, böbrek, mesane vs. sebebi bilinen bir nedeni olmayan durumlarda, 5 yaşından sonra genel olarak psikolojik ve psikiyatrik nedenler akla gelebilir. Bunlar arasında stres nedeni yaratabilecek hemen her şey olası tetikleyici olarak düşünülse de gerçek bir ilişkiyi kurmak için geniş bir değerlendirme gerekir. Ayrıca dikkat problemleri de sıklıkla idrar kaçırmaya sebep olabilir. Ayda 1-2'den sık olmadıkça çok ciddi bir tedavi gerekmeyebilir. Ancak gözle görülür psikolojik etkenler ve/veya diğer psikolojik anlamlı şikâyetler de söz konusu ise değerlendirmeyi hak edebilir. Ama genel anlamda gece geç saatlerde sıvı gıda almamakla, gece yattıktan 1,5 saat sonra tuvalete kalkılırsa ve bu önlemler yeterli olursa, daha fazla değerlendirme gerekmeyebilir de...

Yeğenim çişini tutuyor ve bez bağlatıyor…

Soru: Benim yeğenim 5 yaşında. Bu sene anasınıfına başladı. Ama hala geceleri bez tutuluyor. Gündüzleri ise gözleri morarıncaya kadar çişini tutuyor. “Çişin var mı?” diye sorunca “yok” diyor. Tuvalete gitmek istemiyor. Sonunda da altına kaçırıyor. Ne yapmalıyız?

Yanıt: 5 yaşında olup, halen çişini tuvalete yapmaması üzerinde durulması gereken bir durum. "Gözleri morarıncaya kadar tutması" dikkatimi çeken bir davranış. Ancak öncelikle bu davranışın hangi bağlamda görüldüğünü (kime karşı, hangi ortamda yaparken, hangi durumlarda yapmıyor vs.) değerlendirmek, ne kadar farkında olduğunu anlamak gerekiyor. Bazen "takıntılılık" göstergesi olabilir (yani tam istediği tuvalet ortamı olmadıkça tuvaletini yapmamak gibi). Nörolojik (duyu ve kas sorunları vb.) kaynaklı olabilir, idrar yolları sorunları, dikkat sorunları göstergesi olabilir ve olasılıklar arttırılabilir. Bence çocuk doktoru değerlendirmesinin ardından gerekirse çocuk psikiyatrisi değerlendirme ve tedavisi faydalı olabilecektir.


Dr. Koray Karabekiroğlu