DEHB için ilaç tedavilerinin olumlu ve olumsuz yönleri nelerdir?
DEHB için ilaç kullanmak sorunun çözümüne yönelik yöntemlerden yalnızca birisi olmakla birlikte; bilinen en etkili yöntemdir. Standart bir yöntemdir. İlaç kullanmama kararının da hayatla ilgili bir maliyeti vardır. Anne-baba tutum farklılıkları, aile içi anlaşmazlıklar, çocukta ciddi disiplin zorlukları, söz geçirememe, karamsarlık, yanlış alışkanlıklar gibi durumlarda ilaçlar genellikle tek başlarına yeterli olmamaktadır.
DEHB tedavisi için çeşitli tedavi algoritmaları geliştirilmiştir. Farklı birçok tıbbi ve psikiyatrik hastalık için tedavi şema ve algoritmaları özellikle son zamanlarda kanıta dayalı tıp ön plana çıktığından beri daha çok ilgi çekmektedir. Bu algoritmalar özellikle duygudurum bozuklukları ve şizofreni gibi yaygınlığı yüksek olan psikiyatrik hastalıklarda uygulanmakta ve yıllardır özellikle Teksasdaki birçok birimde kullanılmaktadır.
Yaygın kabul gören DEHB tedavisi algoritmasına göre ilk basamakta tercih edilen ilaçlar uyarıcılardır (stimülanlar).
Türkiye’de Temmuz 2011 tarihi itibariyle bu grupa sadece metilfenidat (Ritalin®, Concerta®) bulunmaktadır.
Genel olarak DEHB olgularının yaklaşık %70’inin tedaviye yanıt vereceği öngörülür.
Tedaviye yanıt vermeyen ya da yan etkiler nedeniyle ilaç tedavisini kullanamayan çocuk ve ergenlerde ikinci basamak ilaç tedavisinde
trisiklik antidepresanlar, atomoksetin ve bupropion yer alır.
Atomoksetin (Strattera®) son yıllarda ilk basamak tedavide de yer almaktadır.
Üçüncü basamakta ise alfa-2 noradrenerjik agonistler (klonidin, guanfasin, vb) yer alırken, dördüncü basamakta da monoamin oksidaz (MAO) inhibitörleri (ör, moklobemid) önerilmektedir. Öte yandan, eşlik eden davranım sorunları ve tikler için risperidon, depresyon ve kaygı bozuklukları için seçici serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI) eklenebilir.
Okul öncesi dönemdeki çocuklarda özellikle yeterli sayıda ilaç çalışması yapılmamış olduğundan ilaç tedavisinin olası faydaları, riskleri ve ilaçsız kalmanın olası riskleri göz önüne alınır ve doktor aile ile birlikte ilaç kullanıp, kullanmama karar verir. Gelişimsel özellikler, beynin kimyası, karaciğer ve böbrek işlevleri, metabolizma hızı, aile içi işlevler ve benzeri çok sayıda etken dikkate alınır. Küçük yaştaki çocuklarda stimulanlar yerine atipik antipsikotikler (ör, risperidon) kullanımı daha fazla bilgi birikimine sahiptir. Bu nedenle birçok klinisyen dürtü kontrol ve dikkat sorunları için risperidonu tercih etmektedir. Son yıllarda özellikle Amerika Birleşik Devlertleri’nde okul öncesi çocuklardaki DEHB belirtilerine yönelik alfa-2 adrenerjik agonistlere (ör, klonidin, guanfasin) yeniden bir ilgi artışı dikkat çekmektedir.
Çocuklarda ilaç kullanımı: Ebeveynlere öneriler
Çocuk ve ergenlerdeki bazı psikiyatrik bozukluklarda ilaç tedavisi tedavinin önemli bir parçası olabilir. Psikiyatrik ilaç tedavisi sadece kapsamlı bir tedavi planının parçası olarak uygulanmalıdır. Doktorun değerlendirme ve takibe devam etmesi gereklidir. Çocuklarının tedavi planı içinde ilaç tedavisi tavsiye edilen ebeveynler mutlaka bilgilendirilmelidir. Çocuklar da anlayabilecekleri bir dil kullanılarak ilaç tedavisi tartışmalarına dâhil edilmelidir. Aşağıdaki soruları sorarak çocuklar, ergenler ve ebeveynleri ilaç tedavileri konusunda daha iyi bir bilince sahip olabileceklerdir. Eğer bu soruları sorduktan sonra halen sorulacak soruları veya şüpheleri mevcutsa ikinci kez düşünme konusunda kendilerini rahat hissetmelidirler. Şu soruların yanıtlarını aramalısınız:
1. İlacın adı ne? Başka adlarla da bilinmekte mi?
2. Çocuğuma benzer durumu olan diğer çocuklardaki etkinliği hakkında neler biliniyor?
3. İlaç tedavisi çocuğuma nasıl faydalı olacak?
4. Ne zaman işe yarayacak?
5. Bu ilaç kullanımına bağlı görülen en sık yan etkiler nelerdir?
6. Nadir ya da ciddi yan etkiler nelerdir? Varsa hangisi olabilir?
7. Bu tedavi bağımlılık yapar mı? Kötüye kullanılabilir mi?
8. Tavsiye edilen doz nedir? Ne sıklıkla alınmalı?
9. Çocuğum ilaca başlamadan önce yapılması gereken laboratuar testleri var mı? (ör, kalp testleri, kan testleri vs.) Çocuğum ilacı alırken yapılması gereken testler var mı?
10. Çocuğumun ilaca olan yanıtını, olası doz değişikliklerini takip edecek doktoru olacak mı?
11. İlacı aldığı müddetçe çocuğumun uzak durması gereken yiyecekler var mı?
12. İlacı aldığı müddetçe çocuğumun uzak durması gereken aktiviteler var mı? Aktiviteler için herhangi bir tavsiye edilen önlem var mı?
13. Çocuğum ne kadar zaman bu ilacı almaya ihtiyaç duyacak?
14. İlacı bırakma kararı nasıl verilecek?
15. Herhangi bir problem çıkarsa ne yapayım? (ör, çocuğum hastalanırsa, dozları atlarsa veya yan etki olursa)
16. İlacın fiyatı ne kadar? Rapor gerekli olur mu?
17. Çocuğumun öğretmenini, okul hemşiresini ilaç hakkında bilgilendirmeli miyim?
Aşağıda DEHB tedavisinde kullanılan çeşitli ilaçlarla ilgili bazı temel bilgilere yer verilmektedir. Bu ilaçların bazıları DEHB’nin temel belirtilerine (ör, dikkat sorunları, dürtüsellik) yönelik olarak kullanılabilir. Diğer bazıları ise DEHB’ye çok sık eşlik eden durumlar da dikkate alınarak kullanılan ilaçlardır. Daha ayrıntılı bilgi için ilaçların prospektüs bilgilerinden yararlanılabilir.
Metilfenidat (Ritalin®, Concerta®)
Metilfenidat DEHB tedavisinde en sık kullanılan etken madde olarak belirtilebilir. Metilfenidat 1937 yılında keşfedilmiş, 1956’da kullanılmaya başlanmıştır. DEHB’de etkinliği ve güvenilirliği yüzlerce çalışmada gösterilmiş, tüm ilaçlar arasında etkinliği en yüksek olanlar arasında yer alan bir moleküldür. Metilfenidat kullanımı DEHB’yi ortadan kaldırmaz, belirtileri ortadan kaldırabilir. DEHB’nin de ortadan kalkması için ek tedavi yaklaşımları ve olabildiğince uzun süreli ilaç tedavileri gerekli olmaktadır. Metilfenidat kullanımı ile ilk saatlerde, ilk günlerde etkinlik ortaya çıkabilir. Ancak, etkili ve sürdürülebilir bir değişim olması için tedavinin en az 1 yıl sürdürülmesi önerilir.
Temel etkileri: Metilfenidat beyinde dopamin ve noradrenalin işlevlerini düzenler. Etki mekanizması bu moleküller aracılığıyladır. Dikkat süresini ve konsantrasyonu artırır. Ritalin yaklaşık 4 saat, Concerta yaklaşık olarak 12 saat etki eder. Aşırı hareketliliği azaltır. Dürtüselliği azaltır. DEHB olan çocukların %70–85’inde etkilidir. DEHB’de birinci tercih kabul edilir. Çok sayıda çalışmada, uzun dönem metilfenidat kullanımının beyin gelişimini olumlu yönde etkilediği, özellikle beyinci vermis bölgesinde gelişime, sinir hücrelerinin işlevini artıran kılıfla kaplanma (myelinizasyon) sürecinde hızlanma sağladığı gösterilmiştir.
Yan etkileri: En sık görülebilen yan etkiler arasında baş ağrısı, sindirim sistemi yan etkileri (karın ağrısı, bulantı, kusma, iştahsızlık), uykusuzluk, durgunluk ya da sinirlilik, tikler, ilacın etkisinin geçtiği saatlerde DEHB belirtilerinin normalde olduğundan daha fazla olması (rebound) sayılabilir. Bu yan etkilerin ilacı kesmeyi gerektirecek şiddette olma olasılığı yaklaşık %5’tir. Bilinen, tespit edilmiş kalıcı ve/veya uzun dönem yan etkisi ve bağımlılık gösterilmemiştir.
Atomoksetin (Strattera®)
Uyarıcı ilaçların (stimülanların) DEHB tedavisinde oldukça etkili oldukları gösterilmiş olmalarına rağmen, DEHB olan çocukların yaklaşık %20-30 kadarı ya stimülan tedavisine yanıt vermemekte veya yan etkileri ya da yan etki görülme olasılığı (ör, tikleri olan, duygudurum sorunları olan çocuk ve ergenler) nedeniyle ilacı kullanamamaktadır. Atomoksetin DEHB tedavisinde kullanılan en yeni ilaçlardan biridir. Klinik etkinliği çok sayıda plasebo kontrollü çalışmada gösterilmiştir. Günümüzde atomoksetin DEHB’li çocuk ve erişkinlerde hem ilk hem de ikinci tercih ilaç olarak kullanılmaktadır. Son zamanlarda yapılan çalışmalarda (Ghuman ve ark, 2009) atomoksetinin okul öncesi yaşlarda da etkin ve güvenilir olduğu bildirilmektedir.
Temel etkileri: Sinir hücreleri arasında iletim sağlayan moleküllerden biri olan noradrenalinin hücre içine geri alımını engelleyerek, ortamda noradrenalin konsantrasyonunu arttırır. Ayrıca noradrenalin dopamin reseptörleri (özellikle D4) üzerine de etkili olduğu düşünüldüğünde, atomoksetinin etkilerinde dopamin de rol alır. Bu şekilde özellikle dikkati odaklamada, seçici dikkatte olumlu etkiler ortaya çıkarır. Etkinin oluşma süresi metilfenidattan farklıdır. DEHB belirtilerinde anlamlı düzeyde azalma görülmesi bazen çok hızlı olabilse de, genellikle 4-8 hafta beklemek gerekli olabilir. Ancak, etkinin tüm gün devam etmesi metilfenidatla karşılaştırıldığında bir avantaj olarak görülebilir.
Yan etkileri: En sık görülen yan etkiler arasında iştah azalması (%30-40), uyku hali (%25-30) ya da uykusuzluk (%5-10) sayılabilir. Yan etkiler genellikle tedavinin ilk haftalarında ortaya çıkar ve zamanla azalır. İlk haftalarda huzursuzluk, kaygı artışı, gerginlik hissi, kabızlık, baş ağrısı, mide şikayetleri, bulantı, ağız kuruluğu, idrar yaparken tam boşalmama hissi gibi yan etkiler de görülebilir. MAO inhibitörleri ile birlikte kullanımı ve göz tansyonu (glokom), hipertansiyonu, taşikardisi olan hastalarda kullanılması sakıncalı olabilir. Etkinin nispeten yavaş başlaması ve olası yan etkilerin erken dönemde ortaya çıkması konusunda aileler dikkatlice bilgilendirilmelidir.
En iyi 1024x768 çözünürlükte görüntülenir...
Bu sitede yer alan yazıların her türlü yayın hakkı Dr. Koray Karabekiroğlu'na ait olup; kendisinden Fikir ve Sanat
Eserleri Kanunu'na göre yazılı izin alınmadan söz konusu yazıların herhangi bir bölümü veya tamamı iktibas edilemez
veya herhangi bir usul ile çoğaltılamaz.
Kaynak göstermek ve bilimsel kurallara riayet edilmek kaydı ile alıntı yapılması mümkündür.
