Manik-depresif bozukluk (Bipolar afektif bozukluğun) (BAB) temel özellikleri nelerdir?
Duygudurum bozuklukları çok eski çağlardan beri bilinmekte ve ilgi çekmektedir. Homeros ünlü İlyada destanında öfke ve gazap anlamlarına gelen Yunanca mani kelimesini kullanmıştır. Manin karşıtı olarak kabul edilen melankoli sözcüğü ise ilk olarak Hipokrat tarafından MÖ 450’lerde kullanılmıştır (Akdeniz, 2008). Bipolar afektif bozukluk (BAB), “iki uçlu bozukluk”, “iki kutuplu bozukluk” ya da “manik depresif bozukluk“ olarak da adlandırılmaktadır. Duygudurum değişiklikleri bu hastalığın tipik özelliğidir. Mani kişide, normal kendilik çizgisi dışında, olağanüstü şekilde kendini çok iyi hissetme, neşe, coşku, keyifli hal, taşkınlık ile ortaya çıkar. Manik ya da belirtilerin daha hafif düzeyde görüldüğü hipomanik bir dönemin varlığı da tanı koydurucu olur. Mani ya da hipomani dönemi yaşayan bireyler zaman zaman depresyon dönemleri de yaşadıklarından iki uçlu bozukluk olarak adlandırılır. Hastalık sürecinde mani, hipomani ya da depresyon atakları görülür. Bu ataklar arasında genel işlevsellik genellikle bozulmaz ve çoğu olguda bu ara dönemlerde hiç bir belirti kalmayabilir.
Mani kişide, normal kendilik çizgisi dışında, olağanüstü şekilde kendini çok iyi hissetme, neşe, coşku, keyifli hal, taşkınlık ile ortaya çıkar. Birey her şeye kahkahalarla gülmeye, şarkılar söylemeye, içi içine sığmaz bir heyecan duymaya, neşesinden mutluluğundan söz etmeye başlayabilir. Çabuk sinirlenme, aşırı tepkisellik, aşırı bir taşkınlık, kızgınlık, öfke, saldırganlık görülebilir. Bir üstünlük duygusu ile diğer insanlara saygısızca davranma, eşyalara zarar verme, vurup kırmalar, küfürlü konuşma görülebilir. Coşku, heyecan ile kısa süren üzüntülü hal ve ağlama arasında dalgalanan bir duygudurumu gösterir. Aşırı kendine güvenme ve büyük görme, çocuksu bir “her şeye gücü yeterlilik” hissetme ile kendini sergileyen davranışlar ortaya çıkar. Sosyal mesafeleri umursamayan bir rahatlık, girişkenlik içindedir. Sürekli heyecan içinde yeni projeler üreterek, durmadan konuşur. Yeni alanlara ilgi ve istek duymaya başlar. Metafizik ve felsefe içeren konulara doğru kayabilir. Konuşma hızlanmıştır. Bir konuyu anlatırken çağrışımları çok hızlandığı için düşünceden düşünceye sıçrar. Ana konu kaybolur. İnce ayrıntıları büyük bir dikkatle görür ve anlatır. Dikkat artmış, her şeye yönelmiş, bellek artmış ve güçlenmiştir. Bir konuya konsantre olup yoğunlaşamaz. Kendine güven aşırı derecede arttığı için riskli davranışlar ortaya çıkar. Kendinin ve diğer insanların yaşamını dikkate almaksızın hızlı araba kullanma, aşırı para harcama ve riskli yatırımlar yapma görülebilir. Psikotik belirtiler eşlik edebilir. Çağrışımları çok arttığı için konudan konuya, düşünceden düşünceye sıçrayarak gider. Hareketleri hızlanmış, enerjisi yükselmiş ve hiç tükenmeyecek gibidir. Gece gündüz geç saatlere kadar çalışıp yazılar yazıp, projeler düzenleyip, çizimlerini duvarlara yapıştırabilir. Yerinde duramayıp, aşağı yukarı gezinerek dolaşabilir. Seyahatlere çıkabilir. O an için zevk verici fakat sonuçları kötü olabilecek ilişkiler, parasını malını sağa sola saçıp, aşırı cömert davranışlar görülür. Alkol ve uyuşturucu kullanmaya başlayabilir. Kendini hiç ilgilendirmeyen başka insanların işlerine karışır, kavgalar çıkarabilir. Uykusu azalmıştır ama uykusuzluktan yakınmaz. Cinsel isteği ve performansı artmıştır.
Majör depresif bozukluk belirtileri manik ataklarla birlikte görülürse, yani kişi depresif bir halden, coşkulu, neşeli, taşkın, abartılı manik davranışlara dalgalanıp geçiyorsa, karma (mixed) atak (episod) adı verilir. Hipomani, maninin hafif şeklidir. Çok belirgin bir hastalık tablosu, aşırı taşkınlık yoktur. Konuşkanlık, düşüncelerde hızlanma, neşelilik, cinsel istekte artış, kendini büyük, önemli, değerli hissetme, enerji artışı hipomanide de görülür ama manide olduğu kadar şiddetli değildir.
BAB tüm toplumun yaklaşık %1-2’sinde görülür. BAB yelpazesindeki diğer bozuklukları da dahil ettiğimizde bu oran yaklaşık %4 olur (Akdeniz, 2008).
BAB spektrumu bozukluklar arasında şu bozukluklar yer alır:
BAB tip 1 (en az bir kez mani atağı görülmüştür),
BAB tip 2 (en az bir kez hipomani atağı görülmüştür),
BAB tip 3 (antidepresan tedavisine bağlı olarak gelişen BAB),
BAB tip 4 (hipertimik mizaç ile birlikte görülen depresyon),
Siklotimik bozukluk (tüm duygudurum belirtilerinin zaman zaman görülebildiği, kronik ve dalgalı bir seyir, ergenlerdeki BAB’ye benzer).
Tek kutuplu (unipolar) mani (Ender görülen bir durumdur. Depresyon görülmeksizin mani varlığı görülür).
Afektif mizaçlar (Akiskal tarafından duygurumla ilişkili mizaç türleri tanımlanmıştır. Bunlar arasında hipertimik [taşkın, çoşkulu] mizaç, irritabl [sinirli, gergin] mizaç, depresif [mutsuz, isteksiz] mizaç sayılabilir).
Ergenlerde bipolar bozukluğun belirtileri nelerdir?
BAB ergenlik dönemi ve öncesinde sıklıkla dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) ve davranım bozukluğu ile karıştırılabilir (Biederman ve ark., 1999, 2000; Soutullo ve ark., 2002). Ergenlerin yaklaşık %1’inde BAB görülür (Lewinsohn ve ark., 1995).Ergenlik çağı BAB’nin erişkinlik çağındaki BAB’den farklılık gösteren beş temel özelliği vardır (Geller ve ark., 1998; Findling ve ark., 2001):
1. Daha hızlı döngülüdür.
2. Baskın olarak karma tipte (hem depresyon hem de mani belirtileri bir arada) ataklar gözlenir.
3. İrritabilite (sinirlilik, kolay tepki verme) önde giden belirtidir.
4. Dikkat bozuklukları ve karşıt olma/karşı gelme bozukluğu belirtileri eşlik eder.
5. Kronik süreçlidir, ataklar arasında ara dönemler görülmeyebilir.
Yetişkin bipolar bozukluktan farklı olarak, manik ergenler nadir olarak sebepsiz mutluluk hali (öfori) gösterirler. Daha çok en yaygın belirtisi sinirlilik ve kolaylıkla öfkelenme halidir. Daha büyük çocuklar daha büyük olasılıkla, sebepsiz mutluluk hâli ve büyüklenmecilik gibi “klasik manik belirtiler” gösterirler. Hem depresyon hem de mani belirtilerinin bir arada olduğu karma tipte mani atağı çocuklarda daha sık görülür. Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu ve bipolar bozukluğun dikkat dağınıklığı, dürtüsellik ve aşırı hareketlilik gibi birbirine benzeyen birçok özelliği vardır. Bununla birlikte, bipolar bozukluk birkaç ayırt edici özelliklere sahiptir. Gerçeği değerlendirme sorunları (psikoz), depresyon, gerginlik, uyarılmışlık, duygudurum dalgalanmaları, uygunsuz duygu ifadesi belirtileri bipolar bozuklukta daha çok görülür. Davranım bozukluğunun belirtileriyle de benzerlik gösterir. Örneğin, dürtüsellik, çalmalar, madde kötüye kullanımı, kurallara uymama ve agresiflik her iki bozuklukta da sıktır.
BAB ile DEHB’yi ayırmak için bazı belirtiler ipucu verebilir (Geller ve ark., 1998):
BAB’de yükselmiş duygudurum ön plandadır. Yükselmiş duygudurum yaşayan ergenlerde cinsel istek artabilir, aşk ve aşık olma ile ilgili meşguliyetler artabilir, aşırı bir şakacılık gibi belirtiler görülebilir. Bu yükselmiş duygudurum zaman zaman hızla değişen keyifsizlik, isteksizlik belirtilerinin ortaya çıkmasıyla kısa kesintilere uğrayabilir.
BPB’de irritabilite, aşırı tepsikellik ön plandadır. Eskiden yapmadığı şekilde aşırı sinirli, tepkisel davranabilir. Tekme atma, küfür etme, çığlık atma gibi davranışlar gösterebilir.
Kendilik değeri çok yükselebilir, aşırı büyüklenmeci olabilir. Örneğin, herkesi dövebileceğini, kendinin özel güçleri olduğunu söyleyebilir. Kendine süper kahramanların isimlerinden birini lakap olarak takabilir ve o şekilde çağırılmak isteyebilir.
Uyku ihtiyacı azalabilir. Daha geç yatma, erkenden kalkma ve kalktığında uykusunu almışcasına çok enerjik olma görülebilir. DEHB’de de geç yatma özellikle ergenlik döneminde sıktır. Ancak DEHB’li ergenler geç kalkmaya meğillidirler.
Konuşmada ses tonu basınçlı olabilir ve konuşmasını durduramayabilir.
Hedefe yönelik davranışlarda artış görülebilir. DEHB’de aşırı hareketlilik ve enerjik olma durumu görülür, ancak DEHB’li ergenler başladıkları işi bitirmekte zorlanırlar ve bir hedefe yönelik olmayan uğraşlar içine girebilirler. BAB’si olan ergenlerde ise hedefe yönelik aktivite miktarında artış görülebilir. Örneğin, sabahlara kadar bir konuda okuyabilir, çeşitli kurslara yazılıp gün boyu zihnini meşgul etmekten rahatsızlık duymayabilir.
Manik depresif bozukluk (Bipolar afektif bozukluk) (BAB) neden olur?
BAB tanısı alan bireylerde net bir şekilde tanımlanmış bir hormon bozukluğu, metabolik sorun, genetik ya da beyin görüntüleme bulgusu yoktur. Ancak son zamanlarda artan sayıda çalışma BAB oluşum süreci hakkında oldukça önemli veriler ortaya koymaya başlamıştır. Örneğin, Davanzo ve ark. (2003) bir çeşit beyin görüntüleme yöntemi olan manyetik rezonans spektroskopisi (MRS) ile yaptıkları çalışmalarında BAB tanısı alan bireylerde, kontrol olgularına göre, bazı beyin bölgelerinde (özellikle anterior singulatlarında) daha yüksek myoinositol düzeyleri ortaya koymuşlardır. Ayrıca, bir diğer beyin görüntüleme yöntemi olan işlevsel manyetik rezonans (IMR) çalışmaları da BAB’li bireylerde bazı bölgelerde (özellikle dorsolateral prefrontal kortekste) azalmış, bazı bölgelerde ise (sağ serebellar hemisferde) artmış metabolik aktivite göstermiştir (DelBello ve ark., 2003). Yapısal manyetik rezonans (MR) görüntüleme çalışmaları da, BAB olgularında yine bazı beyin bölgelerinde farklılıklar (özellikle subkortikal beyaz madde hiperintensitesi) göstermişlerdir (Pillai ve ark., 2002).
Öte yandan, genetik çalışmaları da BAB gelişmesinde güçlü bir biçimde anlamlı genetik etken varlığına işaret etmektedir. BAB tip 1 tanısı alan çocuk ve ergenlerle yapılan bir çalışmada bu çocukların yaklaşık %80’inin en az bir ebeveyninde duygudurum bozukluğu olduğu görülmüştür (Findling ve ark., 2001). Eş yumurta ikizlerindeki birlikte hastalanma oranı da yaklaşık %60 olarak saptanmıştır (Akdeniz, 2008). Metaanaliz çalışmalarında bazı kromozom bölgeleri (özellikle 13q ve 22q bölgeleri) ile ilgili kanıtlar daha fazladır (Bardner ve Gershon, 2002). En önemli aday genler arasında 13. kromozomda yer alan G72 geni yer alır. BAB patofizyolojisini açıklamaya çalışan önemli kuramlardan biri de duyarlılaşma ve ateşleme (kindling) fenomenini ortaya koyar. BAB’nin zaman içinde hastalık dönemlerinin sıklaşması nedeniyle bu model öne sürülmüştür. Bu modele göre epilepside de olduğu gibi, yaşanan ataklar bir sonraki atağın gelişimini kolalaştırır.
BAB hastalarında beyin biyokimyasında birtakım farklılıklar da saptanmıştır. Biyokimyasal bulgular şu şekilde özetlenebilir (Akdeniz, 2008):
BAB olgularında, örneğin beyin omurilik sıvılarında (özellikle 3-metoksi-4-hidroksifenilglikol [MHPG]) ve idrarlarında (özellikle vanilmandelik asit [VMA]) sinir hücreleri arasında iletişimi sağlayan maddelerin yıkım ürünleri düzeyleri daha yüksek bulunmuştur. Bu durum bazı maddelerin işlevlerinin (özellikle noradrenerjik etkinliğin) arttığını düşündürmektedir. Bu farklılıklar manik dönemlerde daha belirgindir.
Dopamin maddesinin de BAB oluşumunda rol oynadığının kanıtları vardır. Dopamini artıran ve dopamin için uyarıcı olan ilaçlar (L-dopa, bromokriptin, amfetamin gibi) mani benzeri tablolar ortaya çıkarır. Dopamin daha ziyade aşırı hareketlilik ve enerji artışından sorumlu tutulurken, keyif artışı noradrenalin ile ilişkilendirilir.
Bir diğer madde olan serotonin merkezi sinir sistemi düzenleyicisi bir sinir iletimi molekülüdür. Hem depresyon hem de mani sırasında serotoninde azalma olduğu gösterilmiştir. BAB tedavisinde etkin bir şekilde kullanılan lityum da serotonin düzeylerinin dengelenmesini sağlamaktadır.
Çeşitli hormonel değişimler de BAB gelişimi ile ilişkilendirilmiştir. Tiroid hormonlarının aniden yükselmesinin maniye yol açtığını bildiren çalışmalar vardır. Öte yandan, melatoninin depresyonda azaldığı ve manide ise gece melatonin düzeylerinde artış olduğu bildirilmiştir. Melatonin değişimlerinin BAB ile ilişkisi mevsimsel atakların görülmesi ile de tutarlıdır.
BAB oluşum sürecinde sinir hücresi içindeki ikincil mesajcı sistemlerin rolü son yıllarda gündeme gelmiştir. Lityumun beyinde adenil siklaz aktivitesini engellediği bilinmektedir. Lityum böylelikle inositol monofosfatın inositole dönüşümünü durdurur ve beyin dokusunda inositol azalır.
Bipolar bozukluk nasıl tedavi edilir?
Manik atak tedavisinde hastanın genellikle hastaneye yatırılması gerekir. Tedaviye başlamadan önce biyokimyasal değerlendirme (kan sayımı, karaciğer fonsiyon testleri, tiroid fonsiyon testleri, vb.) yapılır. İlaç ya da madde kullanım öyküsü, olası tıbbi hastalıklar sorgulanır. İlaçlarla hasta genellikle 2-4 hafta içinde tam veya tama yakın düzelme gösterir. Bipolar bozuklukta asıl kritik nokta koruyucu tedavidir. Çünkü ataklar geçici tabiattadır, ama tekrarlama riski her zaman vardır. Bipolar bozukluğun koruyucu tedavisinde kullanılan ilaçlara “duygudurum düzenleyicileri” adı verilmektedir. İlk atakta BAB tanısı koymak zor olabilir, duygudurum düzenleyicileri atak sonrasında koruyucu amaçlı kullanıldığı için, bazı durumlarda bu ilaçlara başlamak için ikinci atak beklenebilir. Akut dönemde bazı ilaçlar (özellikle antipsikotikler ve anksiyolitikler) kullanılabilir. Antidepresan kullanımı varsa kesilir. Eşlik eden belirtilere göre (ör, uyku sorunları, agresyon, belirgin dikkat ve öğrenme sorunları) ek ilaç tedavileri uygulanabilir. Karışık tipte bir atak söz konusu ise, depresyon belirtileri olmasına karşın, antidepresan kullanımından kaçınılır. Özellikle lityum ve valproik asit en sık kullanılan duygudurm düzenleyicileri arasındadır. Bipolar depresyonda lamotrijinin de etkinliği öne çıkmaktadır. İlaç tedavisine ek olarak aile terapisi, aile eğitimi, bilişsel davranışçı terapiler de tedaviye eklenebilir. BAB tedavisinde en önemli konulardan birisi atakların önlenmesidir. Atakların başlangıç belirtilerinin tanınması ve zaman kaybetmeden psikiyatr kontrolüne gidilmesi koruyucu tedavide esastır.
BAB tanısı alan bir ergenin ebeveynine neler önerilebilir?
BAB tanısı alan bir ergenin yakınlarına şu noktalar hatırlatılabilir:
Öncelikle BAB hakkında olabildiğince bilgi edinin. Kanıta dayalı ve derinlemesine bilgilendirmeyi amaçlayan kaynaklar edinmek konusunda doktorunuza başvurun.
Uzmanlardan yardım almayı, gerektiğinde danışmayı ihmal etmeyin.
Hayatınızdaki stres etkenlerinin sayısını azaltmaya çalışın. Artan stres faktörleri hem BAB gidişini olumsuz etkiler hem de hastalığın tedavisini güçleştirir.
Uykusuzluk, esrar gibi madde kullanımı manik atağı tetikleyebilir. Bu tür riskleri kontrol etmeye özen gösterin.
Gerçekçi beklentiler içine olun. BAB ataklar halinde giden kronik süreçli ve oldukça zorlayıcı bir hastalık olabilir ve her türlü tedaviye rağmen belirtiler tümüyle ortadan kalkmayabilir. Bu nedenle mükemmele değil, daha iyiye odaklanın.
Kendinizi ihmal etmeyin. Sizin ruhsal ve fiziksel sağlığınız yerinde olmadan BAB tanısı almış olan yakınınıza da yeterince yardımcı olamayabilirsiniz. Öte yandan, sizin yaşadığınız sıkıntılar ona olumsuz yansıyabilir.
Tedaviyi aksatmadan sürdürmesi konusunda dikkatli olun.
İlaçların olası etki ve yan etkileri hakkında bilgi edinin ve bu etkileri gözlemleyin, not alın.
BAB’nin temel özelliği zaman zaman kötüleşme dönemleri ile (ataklarla) seyretmesidir. Pekçok olguda bu ataklar çeşitli mevsimlerde sıklaşır. Özellikle Mayıs-Ağustos arası dönem daha riskli olarak kabul edilmektedir. Bu atakların başladığına dair belirtileri fark etmeye çalışın.
Acil durumlarla ilgili bir eylem planınız olsun. Bazen beklenmedik belirtiler ya da ilaç yan etkileri olabilir. Bu durumda arayabileceğiniz ya da başvurabileceğiniz bir klinik olmalı. Bu olası durumlarla ilgili ne yapmanız gerektiğini önceden doktorunuza sorabilirsiniz.
BAB tanısı alan bir bireyin yaşadığı bir kriz (ör, öfke atağı, kendine zarar verme) durumunda duygusal tepkilerinize dikkat edin. Bağırarak, ağlayarak, onu eleştirerek yaklaşmak işe yaramaz, aksine krizi alevlendirebilir.
Manik atağın başlayacağına dair öncül belirtiler arasında şunlar sayılabilir:
Aynı anda pek çok işle uğraşmaya başlama,
Uyku ihtiyacının azalması,
Dikkat ve konsantrasyon sorunlarının ortaya çıkması,
Gereksiz yere tepkiler verme, sinirlilikte artış,
Din ve felsefe ile aşırı uğraşmaya başlama,
Konuşmada, para harcamada, kahkahalarla gülmede artış,
Tutarsız, ortama uygunsuz konuşmalar, acayip fikirler ileri sürme,
Cinsel istekte ve müstehcen davranışlarda artış, vb.
Depresif atağın başlayacağına dair öncül belirtiler arasında şunlar sayılabilir:
İştahta ve uykuda azalma ya da artma,
Sosyal etkinliklere daha az katılmaya başlama,
Konuşmanın miktarında ve ses tonunda düşüş,
Hobilere, günlük aktivitelere katılımda düşüş ve daha az zevk alma,
Ölümle ilgili düşünceler ve ölmüş olmayı istemeye başlama,
Ders başarısında düşüş,
Dikkat ve konsantrasyon güçlükleri, vb.
KAYNAKLAR
Akdeniz F (2008). Bipolar Bozukluk. Güncel Klinik Psikiyatri. 2inci baskı içinde. Ed: Işık E, Taner E, Işık U. Golden Print Matbaası, Ankara, 157-171.
Badner JA, Gershon ES (2002). Meta-analysis of whole genome linkage scans of bipolar disorder and schizophrenia. Molecular Psychiatry, 7:405-411.
Biederman J, Mick E, Prince J, Bostic JO, Wilens TE, Spencer T, ve ark. (1999). Systematic chart review of the pharmacological treatment of comorbid attention deficit hyperactivity disorder in youth with bipolar disorder. Journal of Child & Adolescent Psychopharmacology, 156, 1931–1937.
Davanzo P, Yue K, Thomas MA, Belin T, Mintz J, Venkatraman TN, ve ark. (2003). Proton magnetic resonance spectroscopy of bipolar disorder versus intermittent explosive disorder in children and adolescents. American Journal of Psychiatry, 160(8), 1442–1452.
DelBello MP, Carlson GA, Tohen M, Bromet EJ, Schwiers M, Strakowski SM (2003). Rates and predictors of developing a manic or hypomanic episode 1 to 2 years following a first hospitalization for major depression with psychotic features. Journal of Child & Adolescent Psychopharmacolgy, 13(2),173–185.
Findling RL, Gracious BL, McNamara NK, Youngstrom EA, Demeter CA, Branicky LA, ve ark. (2001). Rapid, continuous cycling and psychiatric co-morbidity in pediatric bipolar I disorder. Bipolar Disorders, 3, 202–210.
Geller B, Cooper TB, Sun K, Zimerman B, Frazier J, Williams M, ve ark. (1998). Double-blind and placebo-controlled study of lithium for adolescent bipolar disorders with secondary substance dependency. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 37, 171–178.
Lewinsohn PM, Klein DN, Seeley JR (1995). Bipolar disorders in a community sample of older adolescents: Prevalence phenomenology, comorbidity, and course. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 34, 454–463.
Pillai JJ, Friedman L, Stuve TA, Trinidad S, Jesberger JA, Lewin JS ve ark. (2002). Increased presence of white matter hyperintensities in adolescent patients with bipolar disorder. Psychiatry Research Neuroimaging 114, 51–56.
Soutullo CA, DelBello MP, Ochsner JE, McElroy SL, Taylor SA, Strakowski ve ark. (2002). Severity of bipolarity in hospitalized manic adolescents with history of stimuland or antidepressant treatment. Journal of Affective Disorders, 70(3), 323–327.
İNTERNET ADRESLERİ
En iyi 1024x768 çözünürlükte görüntülenir...
Bu sitede yer alan yazıların her türlü yayın hakkı Dr. Koray Karabekiroğlu'na ait olup; kendisinden Fikir ve Sanat
Eserleri Kanunu'na göre yazılı izin alınmadan söz konusu yazıların herhangi bir bölümü veya tamamı iktibas edilemez
veya herhangi bir usul ile çoğaltılamaz.
Kaynak göstermek ve bilimsel kurallara riayet edilmek kaydı ile alıntı yapılması mümkündür.
