Ayrılma anksiyetesi bozukluğu (AAB) nedir?

Ayrılma anksiyetesi bozukluğu (AAB) evden ya da birinci bağlanma figüründen ayrılmaya bağlı olarak oluşan aşırı korku ve anksiyetedir. Anksiyete çocuğun yaşına ve gelişimsel düzeyine göre uygunsuz olmalı ve en az 4 hafta sürmelidir.

Anormal ayrılma kaygısını, 7 ay ile 6 yaş arasında gözlenen yaşa uygun fenomenden ayırt etmek önemlidir. AAB %2-5 arasında görülmektedir. AAB olan çocuklar ayrılma durumu ya da ayrılma beklentisi olduğunda sıkıntıya girerler, ayrılma durumlarından kaçınmak isterler.

Yaşadıkları sıkıntı “terör” şeklini ya da otonomik uyarılma halini alabilir. AAB en sık okul korkusu şeklinde ortaya çıkabilir. AAB olan çocuklar, yapışarak, ağlayarak, yalvararak ya da bedensel yakınmalarda (karın ağrısı, baş ağrısı, mide bulantısı gibi) bulunarak ayrılığa direnç gösterirler. Korkunun altında yatan, bağlanma figürüne ya da kendisine zarar geleceği ve bu şekilde sürekli ayrılığı yaşayacağıdır. Okul reddi ve yoğun bedensel şikâyetler en sık tedavi arama nedenidir. AAB tedavisinde bireysel, aile ve grup tedavisi yararlı olabilir. Bireysel psikodinamik psikoterapide, ayrılık, otonomi, kendilik algısı ve yaşa uygun bağımsız davranışlar üzerine odaklanılır. Anne babaların çocuğun ihtiyaçlarını ve bağımsız davranış isteğini anlamaları için cesaretlendirilmeleri önemlidir. Her bir anne babada ayrılıkla ilgili kendi temaların ele alınması da önemlidir. Sistematik duyarsızlaştırma ile ödül sistemi oldukça etkilidir. Örneğin çocuk anne ve babadan ayrılmasına tedrici olarak cesaretlendirilir (ör, diğer odaya gitme, üst kata çıkma, okula gitme gibi) ve başarılı çabaları için ödüller verilir. Genellikle psikiyatrik ilaç tedavisi psikoterapötik yaklaşıma yardımcı tedavi olarak düşünülmelidir. AAB’nin ortaya çıkabilmesi için mutlaka bağlanmanın olması gerekir. Küçük çocuğun yakından bağlı ve bağımlı olduğu kişiden (anne, baba ya da çocuğa bakmış olan başka bir kişi) ayrılma bunaltısı 1-3 yaşları arasında sıklıkla görülür. Bu tür korkuların çoğu bir rahatsızlık derecesinde değildir ve çocuk dar aile çevresinden çıkabilmeyi, başkaları ile ilişki kurmayı öğrendikçe bu tür korkular söner.

Anne babanın bağlanma biçimi ve bebeklik psikopatolojisi arasında nasıl bir ilişki vardır?

Bağlanma; özellikle stresli durumlarda özel bir figüre yakınlık arama ve kurmak eğilimi ile belirgin duygusal bağ kurmak olarak tanımlanabilir.

Bağlanma biçiminin belirleyicileri arasında da otonomi, esneklik, beceriklilik gibi olumlu bakımveren tavrı sayılabilir. Temas için bebekten gelen tekliflerin reddedilmesi kaçıngan savunmaların gelişimini destekleyici olur.

Defalarca yapılan işaretleri görmezden gelme, diğer zamanlarda çok girici olma, nadiren de yanıt vermede duyarlı olma gibi dengesiz, tahmin edilemez tepkiler de kaygılı/ikircikli bağlanmayı şekillendirir. Devamlı sızlanmalar, ciddi maternal psikopatolojiler ve çocuk istismarı durumlarında da kaygılı/dezorganize bağlanma görülebilir. İstismara ya da ihmâle uğramış çocuklardaki kaygılı/dezorganize bağlanma sıklığı %70-90 olarak bildirilmiştir. Kaygılı bağlanma riskini artıran etmenler arasında bebeğin huzursuzluğu, anneye verilen günlük ve sosyal desteğin az olması, kötü evlilik kalitesi ve aşırı yoksulluk gibi aile ortamındaki dengesizlikler örnek verilebilir. Bu durumların birlikte görülmesi ise riski belirgin olarak katlamaktadır. Kız ve erkekler arasında güvenli bağlanma oranları benzerdir, ancak yüksek riskli toplumlarda erkeklerde kaygılı bağlanma daha sık görülmektedir. Bizim gerçekleştirdiğimiz bir çalışmada (Karabekiroğlu ve Arman, baskıda), anne ve babanın bağlanma biçimi ile bebeklik dönemi sosyal duygusal sorun ağırlığı arasındaki ilişki incelenmiştir.

Öte yandan, bu ilişki üzerinde çocuğun cinsiyeti ve ebeveyn depresyonunun etkisi araştırılmıştır. Erken çocukluk döneminde (“süt çocuğu” ve “oyun çocuğu” çağı; 0-43 ay arası) tüm hastalar (n:145) ve ebeveynleri çalışmaya dahil edilmiştir. Erişkin Bağlanma Ölçeği sonuçlarına göre annelerin %67.6’sı (N: 69) ve babaların %70.8’i (N: 68) güvenli bağlanma grubu içinde yer aldı. Annelerin % 22.3’ü ve babaların % 9.9’u depresyon tanısı aldı. Güvensiz bağlanan annelerin % 45.5’ine karşılık, güvenli bağlanan annelerin sadece % 10.3’ünde depresyon tanımlandı (p<0.001). Güvenli ve güvensiz bağlanan annelerin kız çocukları arasında içe dönük (p: 0.021), dışa dönük (p: 0.012) ve toplam sorun (p: 0.017) puanları ile Sorun Davranış Kontrol Listesi’nin tüm alt puanları arasında anlamlı farklılık gözlendi.

SORU ÖRNEKLERİ

Yuvaya gitme korkusu başladı

Soru: 4 yaşındaki oğlumu 3 tam gün yuvaya başlattık. İlk gün beraber gittik. O içerde oynarken ben yuva müdürünün yanında oturdum. 1,5-2 saat sonra başka zaman beni işe yollamak istemeyen çocuk "anne sen işe git, bugün işe hiç gitmedin" diyip beni kendi kendine yolladı. Deneme olarak 1 saat dışarıda dolaşıp geldim. “İlk günden bıktırmayın, alın” dediler. Öğlen de aldım, ama eve zorla getirdim. İkinci gün babası götürdü koşa koşa gayet güzel gitti gene. Yalnız bu arada bizim biraz iştahsızlık sorunumuz var, 2 gün yemekle korkutmayalım diye yemek vermediler. 3. gün gene çok güzel gitti tabii alıştırma dönemi diye sabah biraz daha geç akşamüstü erken aldık. Her akşam ben yarın yuvaya gideceğim diye sevinçle anlatıp duruyordu. O akşam hasta oldu, ateşlenince yollayamadık. Boğaz enfeksiyonu olunca birkaç gün daha gidemedi. O boşluktan sonra tekrar gittiği ilk gün kapıda babasını bırakmak istememiş, ağlamış. Gerçi baba ayrıldıktan hemen sonra susmuş. O akşam "ben bir daha yuvaya gitmicem, götürmeyin” demeye başladı, o gece çok geç yattı. Ertesi sabah babası tabii gene götürdü aynı durumlar her gün yaşanıyor. Ayrıca ufacık bir şey de ağlayınca kusuyor. Bu durumda ne kadar süre devam etmek lazım?

Yanıt: Yuvaya ilk başlama dönemini oldukça sorunsuz atlatmışsınız. Başlı başına bu iyi bir haber olarak düşünülebilir. Sonrasında özellikle hastalanma dönemi sanırım kaygılarını, hassasiyetini biraz artırmış ve zorlanmalar başlamış. Bir kere öncelikle söylenmesi gereken, kaygılı, hassas yapısı olsun olmasın, hemen her çocuk zaman zaman yuvaya, okula gitmek istemeyecek, ağlama, zorluklar çıkarma, huysuzlanmalar gibi tutumlar gösterecektir. Bu dönemsel olabilen sıkıntıların fark edebileceğimiz, belki de görünen bir sebep bulamayacağımız pek çok sebebi olabilir. Örneğin, yuvada/okulda öğretmenin, diğer çocukların yaptığı ufak ya da büyük bir şey, onda “korku”, “isteksizlik” gibi duyguları tetikleyebilir. Örneğin, beklentinin yüksek olduğu bir ortam, yarışma hissi de çocukları okuldan uzaklaştıran önemli nedenlerden. Hastalıklar, özellikle boğaz enfeksiyonları kaygı ve takıntı, ve/veya tik gelişimini tetikleyebiliyor. Bu da önemli ve geçici bir sebep olarak karşımıza çıkabiliyor. Bir de evden kaynaklanabilecek sorunlar, örneğin annenin hastalığı, depresif ruh hali, babanın evden belli bir süreliğine ayrılığı gibi durumlar da ayrılma, terk edilme kaygılarını tetikleyebiliyor. Ayrıca “anneye bir şey olacak” diye onun yanında olmak, göz alanı içinde kalmasını istemek nedeniyle (bilinç dışı genellikle) ayrılmama isteği olabiliyor. Sizin tutumlarınız önemli. Hemen geri adım atmayın, ama çok zorlayıcı ve kaygıları daha da arttırıcı da olmayın. "Alıştıra alıştıra" fikri güzel bence de. Ancak, çok lüzum olmadıkça geri adım atmak farklı mesajlar verebilir ve bunu benimseyerek sizi daha da geri adım atmaya zorlayıcı davranım gelişebilir. Bazen ağlamasına katlanmak da gerekecektir.

Okul korkusu

Soru: Benim 9 yaşında 2. sınıfa giden kızım var. 2. dönemden sonra okula gitmek istemiyor. Tüm arkadaşlarından ve öğretmeninden kaçıyor. Sınıf değişikliği yaptık, yine de bir gün gitti, sonra gitmedi. Sürekli “köye gitmek istediğini, karnının ağrıdığını, rahatsız olduğunu” beyan ediyor. İştahsızlığı var, yemek yemiyor. Bu konuda ne yapmamız gerekiyor? Bilgilendirirseniz sevinirim.

Yanıt: Okul korkusu oldukça dirençli olabilen ve altında pek çok farklı sebep bulunabilen bir sorun. Öncelikle okulla ilgili faktörleri incelemek yerinde olacaktır. Öğretmeniyle ilişkisi, arkadaşları arasına katılımı, okulda yaşamış olması olası kötü bir olayın varlığı, öğretmenin kendisinin yapabileceğini aşan yüksek beklenti düzeyi olması gibi nedenler tetikleyici olabilir. Ancak genellikle çocuğa ait yapısal özellikler, özellikle genel kaygı düzeyinin yüksek oluşu, ayrılık kaygıları, sosyal kaygılar, performans kaygısı, özgüven sorunları, okul başarısının düşük olması, öğrenme ya da zeka sorunları da okul korkusunun oldukça sık görülebilen sebeplerindendir. Öte yandan, aile içi sorunlar, anne depresyonu, anne ya da babanın yüksek kaygı düzeyleri ve buna bağlı aşırı koruyuculuk göstermeleri, yine ebeveynlerden birinin ayrılık kaygıları önemli olabiliyor. Özellikle anne depresyonuna sık rastlanıyor. Çevresel etkenler arasında da okula yeni taşınmış olmak, okuldaki çocuklarda dil ve kültür farklılıkları gibi nedenler de önemli rol oynayabilir. Genellikle karın ağrıları, iştahsızlık gibi psikolojik diğer yakınmalar da eşlik edebiliyor. Bence bir çocuk psikiyatristi ile yüz yüze görüşmeniz gerekli olabilir.

Kızımın okula gitmek istememesi

Soru: İlkokula yeni başlayan 7 yaşında bir kızım var. 2 yıl önce bir kızım daha oldu. Yaşadığımız sorunları yazmakla bitiremem. Kızım bu çocuğu yeni yeni kabullenirken, 3 ay önce bir oğlum oldu. Son derece dışa dönük, sosyal bir çocuktu. Birinci dönem okul durumu çok iyiydi. Karnesi de çok güzeldi. Hatta herkesten önce okuma-yazmayı öğrendi. Ama ne olduysa, ikinci dönem oldu. Okulun başlamasıyla birlikte okula gitmek istemez oldu. Öğretmeninin sözlerini dinlemiyor, evde bizi hiç dinlemiyor. Hakaret ediyor. Vaatler, korkutmalar hiçbir surette işe yaramıyor. Gene bildiğini okuyor. Kesinlikle ders çalıştıramıyoruz. “Yapmayacağım” diyor. Çocuğun bakımına yardımcı olmak için annem ve bir bakıcı bizimle kalıyor. Acaba kardeş kıskançlığı 3 aydan sonra ortaya çıkabilir mi? Bu konuda ne yapabiliriz?

Yanıt: Okula gitmek istememe sık görülebilen bir sorun olsa da, okula gitmediği günler çok sayıda olmaya başladıysa, bu durum çocuk psikiyatrisi için "acil" olarak kabul edilen bir durumdur ve başvuru ve hızlı değerlendirmeyi gerektirir. Tabii yeni kardeş çok önemli bir faktör (hele ikinci olunca daha da önemli) olabilir. Ancak okul korkusunun gelişmesinde ve sözünü ettiğiniz pek çok davranışsal sorunun ortaya çıkmasında, genellikle okuldan kaynaklanan faktörler, ev içi, ebeveynlere ait diğer faktörler, "kaygı", "takıntı", "başarılı olma hassasiyeti" gibi etkenler, diğer aile ilişkileri ve psikolojik/gelişimsel gibi çok sayıda etken bir arada rol oynuyor. Yani tüm davranış örüntüsünü tek bir nedene bağlamak çok zor olur. O nedenle her ne olursa olsun okula devam edememe ciddi bir durum ve değerlendirme gerektirir.


Dr. Koray Karabekiroğlu